Palabras Claves: Diabetes, Asociación Americana de Diabetes, Normas de Cuidado Médico en Pacientes Diabéticos, diabetes Tipo 1 diabetes, diabetes Tipo 2, nivel glucémico <br>
Keywords: Diabetes, American Diabetes Association, standards of medical care in diabetes, Type 1 diabetes, Type 2 diabetes, glycemic index
Resumen La diabetes es una enfermedad crónica que, más allá del control de la glucemia, requiere atención médica continua con las estrategias de reducción de riesgos multifactoriales. La educación y el apoyo para el autocuidado del paciente son fundamentales para la prevención de complicaciones agudas para reducir el riesgo de complicaciones a largo plazo. Existe evidencia significativa que sustenta que estas intervenciones mejoran los resultados en pacientes con diabetes.
Las Normas de Cuidado Médico en Pacientes Diabéticos de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) pretende proporcionar a los médicos, pacientes, investigadores, planes de salud y otros profesionales de la salud interesados en la atención de la diabetes, los objetivos generales de tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Asimismo, las Normas de Cuidado no impiden el juicio clínico y debe aplicarse en el contexto de una excelente atención clínica, con ajustes para las preferencias individuales, comorbilidades y otros factores del paciente.
Las recomendaciones incluyen la detección, diagnóstico y medidas terapéuticas que se sabe o se cree que afectará favorablemente los resultados de salud de los pacientes con diabetes.
Abstract Diabetes is a complex, chronic illness requiring continuous medical care with multifactorial risk-reduction strategies beyond glycemic control. Ongoing patient self-management education and support are critical to preventing acute complications and reducing the risk of long-term complications. Significant evidence exists that supports a range of interventions to improve diabetes outcomes.
The American Diabetes Association’s (ADA’s) “Standards of Medical Care in Diabetes” is intended to provide clinicians, patients, researchers, payers, and other health professionals with the components of diabetes care, general treatment goals, and tools to evaluate the quality of care. The Standards of Care recommendations are not intended to preclude clinical judgment and must be applied in the context of excellent clinical care, with adjustments for individual preferences, comorbidities, and other patient factors.
The recommendations include screening, diagnostic, and therapeutic actions that are known or believed to favorably affect health outcomes of patients with diabetes. Many of these interventions have also been shown to be cost-effective.
La Asociación Americana de Diabetes (ADA) publicó recientemente en la revista Diabetes Care, las guías para el manejo de los pacientes diabéticos tipo 2 y tipo 1, bajo el título Normas de Cuidado Médico en Pacientes Diabéticos. Estas recomendaciones están basadas en el paciente como centro de decisión y manejo de su condición, por lo tanto, la educación del paciente es vital para su control glucémico.Se recomienda una nutrición prudente; no fumar, hacer ejercicios de media hora a una hora cinco días a la semana y por primera vez se plantea que el paciente no debe estar en descanso o en vida sedentaria mientras este despierto por más de 90 minutos.
En estas nuevas recomendaciones se cambia el nivel glucémico en ayuna de 80 a 130 mg/dL y se mantiene un nivel de A1C menor de 7% en pacientes adultos. En los pacientes que tienen pobre actitud para su control, riesgo alto de hipoglucemia, una duración de diabetes mayor de 10 – 15 años, pobre esperanza de vida, enfermedad vascular severa, comorbilidades severas como fallo renal en diálisis, fallo congestivo, cáncer y cuando no hay recursos económicos adecuados, la A1C puede ser entre 7% a 8%.
En los pacientes pre-adolecentes y adolecentes el nivel recomendado es menor de 7%, recordando individualizar al paciente. Además, se recomienda nuevas normas para el manejo del paciente que está en monitoreo continuo de glucosa (CGM). Se hacen también nuevas recomendaciones en el manejo de la paciente diabética embarazada.
El manejo con agentes farmacológicos está basado en el nivel de la A1C y el riesgo a hipoglucemia, ganancia de peso, costo y efectos secundarios como edema, fallo congestivo, fracturas osteoporóticas que pueden tener estos agentes. Si la A1C es de 7% a menor de 9% se recomienda monoterapia, siendo Metformin la terapia de elección a menos que haya intolerancia, como lo son intolerancia gástrica y diarreas o contraindicación, en mujeres una creatinina sérica mayor o igual a 1.4 mg/dL y en los hombres mayor o igual a 1.5 mg/dL. Por primera vez se recomienda cualquier alternativa de las aprobadas por la Agencia Federal de Medicamentos y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) para sustituir o añadir después de Metformin si fuera necesario. Si la A1C no está adecuadamente controlada en tres meses se añade un segundo agente farmacológico. Debido a que no hay estudios que definan cuál es el mejor agente de elección como segunda droga, se recomiendan todas las alternativas aprobadas por el FDA como posible elección en el tratamiento. Por lo tanto, se puede escoger entre Sulfonylurea, Tiazolidinas, los inhibidores de la DPP-4, inhibidores de SGLT2, agonistas del receptor GLP-1 o insulina basal.
Si la A1C es igual o mayor de 9% se recomienda terapia de combinación de dos agentes farmacológicos para el tratamiento, siendo uno de ellos el Metformin. Si la A1C es mayor de 10% o el paciente presenta con hiperglucemia sintomática o nivel glucemico en ayuna mayor o igual a 350mg/dL se recomienda comenzarlo en insulina. Se puede usar insulina basal con agente farmacológico al mismo tiempo y si no se controla en tres meses se puede cambiar al uso de insulina basal más insulina prandial durante 3 veces al día. En pacientes donde está indicado se puede usar bomba de infusión externa de insulina. Debido a que la enfermedad de diabetes tipo 2 es una enfermedad progresiva, con el tiempo para mantener una A1C adecuada los pacientes tipo 2 van a necesitar utilizar insulina como parte de su tratamiento.
Siguiendo las recomendaciones de JNC-VIII, el nivel de la presión arterial sistólica debe ser no mayor de 140 y una diastólica no mayor de 90. Se recomienda que todos los pacientes diabéticos tipo 2 adultos deban usar una estatina siguiendo las recomendaciones del Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Asociación Americana de Cardiología (AHA) en las guías para el colesterol del 2013. Se escoge las estatina de acuerdo al riesgo del paciente y no al nivel del LDL-Colesterol.
Los pacientes diabéticos de menos de 40 años de edad no deben usar estatina a menos que tengan otro factor de riesgo, como alta presión, obesidad, fumar, o un nivel de LDL mayor de 100 mg/dL. Los pacientes que están entre 40 a 75 años deben tomar una estatina de moderada intensidad, como por ejemplo: 40mg diarios de Atorvastatina, 10mg a 20mg diarios de Rosuvastatina o 40mg diarios de Simvastatina. A los pacientes diabéticos con enfermedad vascular se les recomienda una estatina de alta intensidad como lo son Atorvastatina de 80mg diarios o Rosuvastatina de 40mg diarios. También se aconseja que los pacientes de 65 años o mayores que no hayan recibido una vacuna para neumonía, reciba 2 tratamientos separados, PCV13 (Prevnar) seguidos 12 meses después PPSC23 (Pneumovax) además de la vacuna para influenza anual. Por primera vez se recomienda que el paciente que tenga alto riesgo de enfermedad de neuropatía en los pies, como son los pacientes con deformidades, parestesia o no sensación del pie y/o úlceras en los pies; el examen de los pies debe ser en cada visita al médico. Se aconseja el uso de aspirina en pacientes mayores de 65 años que no sean alérgicos a ella.
Entretanto, se bajo el índice de peso en kg/m² (BMI) en los pacientes asiáticos a 23 kg/m² para hacer pruebas de discernimiento (screening) para pre-diabetes y diabetes tipo 2, que refleja la evidencia que esta población está a un riesgo mayor de diabetes en un nivel menor de BMI.
“Se recomiendan todas las alternativas de tratamiento como lo son Sulfonylurea, Tiazolidinas, los inhibidores de la DPP- 4, inhibidores de SGLT2, entre otros”
Se recomienda también el examen oftalmológico una vez al año o cada dos años, mientras se debe verificar anualmente la función renal mediante el uso de la relación microalbumina a la creatinina. En pacientes con enfermedad renal se recomienda consultar al nefrólogo y en aquellos con enfermedad cardiovascular al cardiólogo. Se aconseja referir al paciente a una nutricionista y a la educadora en diabetes cuantas veces sea necesario en el tiempo de la enfermedad del paciente.
Los pacientes tipo 1 deben tratarse con múltiples dosis de insulina, 4 inyecciones por día, utilizando insulina basal una vez al día y prandial tres veces al día o el uso de infusión de insulina continua subcutánea (CSII). Los pacientes tipo 1 tienen que ser educados en contar carbohidratos en la dieta y cómo parear la ingesta de éstos, y el nivel de azúcar antes de la comida para así estimar la dosis de insulina prandial que se deben administrar. Es importante también tomar en cuenta la actividad física para el control glicémico. La mayor parte de estos pacientes deben estar usando análogos de insulina para reducir y aminorar los episodios de hipoglucemia. Tienen que ser orientados también en cómo manejar adecuadamente estos episodios.
El uso de Metformin en el paciente diabético tipo 1 no está aprobado por el FDA, a pesar que disminuye la cantidad de insulina por 6.6 unidades al día. Sin embargo, la disminución de A1C fue de 0.11% en pacientes obesos tipo 1. Esta disminución de la A1C no fue estadísticamente significativa.
Las terapias de incretina, como el GLP-1 y los DPP-4, se han estado evaluando en el paciente tipo 1, pero no están recomendadas para el uso en pacientes tipo 1. Los inhibidores de los co-transportadores de sodio-glucosa (SGLT2) que proveen control glicémico independiente de insulina mediante la inhibición de la reabsorción de la glucosa en el riñón en el túbulo proximal, aunque pueden ayudar a disminuir el peso y la presión en estos pacientes no están aprobados para su uso por el FDA.
En resumen, la Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomienda que el manejo y tratamiento del paciente diabético tipo 2 deba estar centrado en la voluntad y decisión del paciente. Se advierte que el paciente deba estar bien educado para que esta decisión sea una correcta. Es importante un patrón de nutrición adecuada, ejercicio, no fumar, limitar el tiempo de ocio o vida sedentaria mediante la actividad física. Está indicado un nivel de A1C en la mayoría de los pacientes adultos de menos 7% y de 7% - 8% y en aquellos enfermos que tienen comorbilidades severas.
En los pre-adolecentes y adolecentes se aconseja un nivel de A1C menor de 7.5%. Se recomienda en los pacientes adultos monoterapia con Metformin como droga de elección cuando el paciente tiene un A1C de 7% a menor de 9%. Si la A1C es igual o mayor a 9% se recomienda terapia combinada doble o triple, siempre usando como base Metformin. Se debe ajustar el tratamiento cada tres meses de acuerdo al nivel de A1C.
En pacientes que tengan hiperglucemia sintomática o un nivel de glucemia en ayuna mayor de 350 mg/dL o una A1C mayor de 10% es aconsejable el uso de insulina. En el paciente tipo 1, además de la educación, se recomienda nutrición, ejercicio y monitoreo diario de azúcar de 3 a 4 veces al día, así como el uso de múltiples dosis de insulina (basal + prandial) o el uso de infusión de insulina continua subcutánea (CSII).
American Diabetes Association (2015).Diabetes Care 38 (7), 41-48.
