Se encontraron niveles extremadamente altos de arsénico en las formulaciones herbales de los medicamentos ayurvédicos
El consumo de alcohol, tanto en cantidades moderadas como excesivas y durante períodos prolongados, puede desencadenar una serie de enfermedades hepáticas dentro del espectro de la enfermedad hepática alcohólica. Este espectro abarca desde el hígado graso alcohólico y la esteatohepatitis alcohólica hasta la fibrosis y cirrosis hepática.
El hígado graso es la manifestación patológica e imagenológica más temprana y común en la enfermedad hepática alcohólica. Se desarrolla en personas que consumen al menos cuatro bebidas estándar (equivalentes a 14 gramos de etanol puro) al día durante varias décadas, pero también puede presentarse en episodios de consumo compulsivo (hasta cinco bebidas en una sola sesión, durante dos horas).
La hepatitis alcohólica (HA) es la forma más grave de la enfermedad hepática alcohólica, en la cual se observan histológicamente la degeneración de los hepatocitos con formación de cuerpos de Mallory-Denk (MDB), infiltración de neutrófilos en el espacio lobulillar y fibrosis pericelular. Esta condición se manifiesta clínicamente con ictericia y puede estar acompañada de complicaciones como hipertensión portal y encefalopatía.
Recientemente se ha informado que ciertos productos complementarios y alternativos (CAM) que contienen alcohol como componente o adulterante, conocido o desconocido, también podrían contribuir al desarrollo de formas graves de ALD en individuos susceptibles, incluso en ausencia de consumo real de alcohol.
Presentación caso clínico
La menor de 14 años fue remitida a la unidad de tratamiento debido a que presentaba ictericia progresiva, indolora y no colestásica, acompañada de pérdida de apetito y letargo durante las 3 semanas anteriores. No se registraron antecedentes de fiebre ni síntomas previos a la aparición de la ictericia.
La paciente había sido diagnosticada previamente, en noviembre de 2013, con un posible síndrome de Gilbert durante un estudio realizado por episodios convulsivos. En ese momento, se le prescribió fenitoína para controlar las convulsiones, medicamento que tomó durante 3 meses.
Durante este período, la niña experimentó convulsiones recurrentes a pesar del tratamiento con fenitoína, lo cual llevó a la sugerencia de agregar otros antiepilépticos. Preocupados por el "uso excesivo" de medicamentos antiepilépticos en una niña, la familia decidió recurrir a medicinas alternativas "más seguras y naturales" para controlar las convulsiones. A partir de los 9 años de edad, la paciente comenzó a tomar múltiples medicamentos a base de hierbas (Fig. 1) a partir de mayo de 2014 en el "CNS Ayurveda Chikitsalayam and Research Center, Palakkad, Kerala, India", los cuales continuó tomando hasta que acudió a nuestro departamento.
Examenes médicos
Durante el examen, se encontraron varios hallazgos en la paciente, como hiperpigmentación en el rostro y parte superior del cuerpo, ictericia, hepatomegalia firme, esplenomegalia y ascitis de grado 2. Los resultados de los análisis de sangre mostraron anemia, trombocitopenia, hiperbilirrubinemia directa, relación AST/ALT mayor a 2, hipoalbuminemia, hiponatremia y tiempo de protrombina elevado.
La elastografía hepática reveló rigidez hepática y el HVPG indicó un gradiente de presión venosa hepática de 12 mm Hg. Se realizó una biopsia hepática transyugular que mostró la presencia de esteatosis macro y microvesicular, infiltración neutrofílica lobular, hepatocitos dilatados con cuerpos de Mallory-Denk y fibrosis pericelular. También se observó distorsión lobular y formación de nódulos irregulares de hepatocitos rodeados de bandas fibrosas.
El diagnóstico de hepatopatía alcohólica (HA) grave asociada a cirrosis incompleta fue considerado en la paciente. Se realizaron extensos análisis químicos y toxicológicos a los medicamentos ayurvédicos que consumía. Se encontraron niveles altos de arsénico, contenido acumulativo de alcohol, adulteración con clonazepam y compuestos solventes industriales volátiles.
Después de suspender los medicamentos ayurvédicos y recibir terapia con corticosteroides, se observó mejoría en varios síntomas. Se realizaron pruebas adicionales, incluyendo elastografía hepática, biopsia hepática percutánea y análisis de contenido de arsénico en muestras de uñas y cabello de la paciente y su familia.
Resultados
Aunque los resultados apuntaban hacia HA inducida por fármacos con esclerosis hepatoportal no cirrótica debido a envenenamiento por arsénico, se realizaron pruebas genéticas para descartar causas genéticas conocidas de enfermedad hepática crónica. Se encontraron variantes heterocigotas en varios genes, pero se consideraron insignificantes debido a la falta de evidencia clínica asociada y características clínicas en la paciente.
Dado que la niña no presentaba características clínicas asociadas con las variantes genéticas encontradas, se descartaron esencialmente las causas genéticas conocidas de la enfermedad hepática subyacente. La exposición crónica al arsénico a través de una única fuente (las hierbas ayurvédicas) y la presencia de toxicidad por metales pesados solo en la paciente, y no en el resto de los miembros de la familia, confirmaron la intoxicación crónica por arsénico y su relación con los eventos clínicos observados.
Con base en los resultados clínicos e investigativos, se llegó a un diagnóstico final de hepatopatía alcohólica grave relacionada con el consumo de medicina ayurvédica y esclerosis hepatoportal no cirrótica de fondo, con una variante de esclerosis hepatoportal debido a la exposición crónica al arsénico. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del padre de la niña antes de la preparación del manuscrito para la publicación de los datos relacionados con la paciente, incluyendo las imágenes pertinentes.
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