La psoriasis es una enfermedad compleja, crónica, multifactorial e inflamatoria que involucra la hiperproliferación de los queratinocitos en la epidermis, con un aumento en la tasa de recambio celular epidérmico (ver la imagen a continuación). Parece que factores ambientales, genéticos e inmunológicos desempeñan un papel en su desarrollo. La enfermedad se manifiesta más comúnmente en la piel de los codos, las rodillas, el cuero cabelludo, las áreas lumbosacras, los pliegues interglúteos y el glande del pene. En hasta el 30% de los pacientes, también se ven afectadas las articulaciones.
El tratamiento se basa en la extensión de las áreas afectadas, el sitio o sitios del cuerpo afectados, la presencia o ausencia de artritis y el grosor de las placas y escamas.
Los signos y síntomas de la psoriasis pueden incluir lo siguiente:
Agravamiento de un área eritematosa y escamosa a largo plazo.
Inicio repentino de muchas áreas pequeñas de enrojecimiento escamoso.
Infección reciente de garganta por estreptococos, infección viral, inmunización, uso de medicamentos antipalúdicos o traumatismo.
Dolor (especialmente en la psoriasis eritrodérmica y en algunos casos de placas traumatizadas o en las articulaciones afectadas por la artritis psoriásica).
Picazón (especialmente en la psoriasis eruptiva y en gotas).
Afebril (excepto en la psoriasis pustulosa o eritrodérmica, donde el paciente puede tener fiebre alta).
Uñas distróficas, que pueden parecerse a la onicomicosis.
Erupción a largo plazo sensible a esteroides con presentación reciente de dolor en las articulaciones.
Dolor en las articulaciones (artritis psoriásica) sin hallazgos visibles en la piel.
Conjuntivitis o blefaritis.
El diagnóstico de la psoriasis es clínico, y el tipo de psoriasis presente afecta los hallazgos del examen físico.
Tipos de psoriasis comunes incluyen los siguientes:
Psoriasis crónica estacionaria (psoriasis vulgaris): el tipo más común de psoriasis; afecta el cuero cabelludo, superficies extensoras, genitales, ombligo, regiones lumbosacras y retroauriculares.
Psoriasis en placas: afecta con mayor frecuencia las superficies extensoras de las rodillas, codos, cuero cabelludo y tronco.
Psoriasis en gotas: se presenta predominantemente en el tronco; aparece frecuentemente de manera repentina, 2-3 semanas después de una infección del tracto respiratorio superior por estreptococos beta-hemolíticos del grupo A; esta variante tiende a picar, a veces intensamente.
Psoriasis inversa: ocurre en las superficies flexionales, axilas, ingle, debajo del pecho y en pliegues cutáneos; a menudo se diagnostica erróneamente como una infección fúngica.
Psoriasis pustulosa: se presenta en las palmas y plantas de los pies o de manera difusa en todo el cuerpo.
Psoriasis eritrodérmica: típicamente abarca casi toda la superficie corporal con piel roja y escamas finas que se desprenden de manera difusa.
Psoriasis en el cuero cabelludo: afecta aproximadamente al 50% de los pacientes.
Psoriasis en las uñas: puede ser indistinguible y más propensa a desarrollar onicomicosis.
Artritis psoriásica: afecta aproximadamente al 10-30% de quienes tienen síntomas en la piel; generalmente en manos y pies y, ocasionalmente, en las articulaciones grandes.
Psoriasis oral: puede presentarse como una queilosis severa, extendiéndose a la piel circundante, cruzando el borde vermillón.
Psoriasis eruptiva: involucra el tronco superior y las extremidades superiores; se ve con mayor frecuencia en pacientes más jóvenes.
Psoriasis del pañal: presencia de psoriasis en la región del pañal de los niños.
Psoriasis lineal: psoriasis que ocurre dentro de un dermatoma.
El examen en pacientes con psoriasis incluye lo siguiente:
Dermatológico: más comúnmente, máculas, pápulas y placas eritematosas y con descamación; el área de la piel afectada varía según la forma de la psoriasis.
Ocular: ectropión y triciasis, conjuntivitis e hiperemia conjuntival, sequedad corneal con queratitis puntiforme y derretimiento corneal; blefaritis.
Musculoesquelético: rigidez, dolor, pulsaciones, hinchazón o sensibilidad en las articulaciones; las articulaciones distales son las más afectadas con mayor frecuencia (dedos, dedos de los pies, muñecas, rodillas, tobillos); pueden progresar a una artritis grave y mutilante de las manos, especialmente si el tratamiento ha sido subóptimo.
No existe una prueba de sangre específica o diagnóstica para la psoriasis. Los estudios de laboratorio y los hallazgos para pacientes con psoriasis pueden incluir lo siguiente:
Nivel de factor reumatoide: Negativo.
Velocidad de sedimentación globular: Normalmente es normal, excepto en la psoriasis pustulosa y eritrodérmica, donde puede estar elevada junto con el recuento de glóbulos blancos.
Nivel de ácido úrico: Puede estar elevado en la psoriasis (especialmente en la psoriasis pustulosa).
Examen de líquido de pústulas: Cultivo bacteriano estéril con infiltrado de neutrófilos.
Estudios fúngicos: Especialmente importantes en casos de psoriasis en las manos y los pies que parecen empeorar con el uso de esteroides tópicos o para determinar si las uñas psoriásicas también están infectadas con hongos.
Citología de impresión conjuntival: Aumento de la incidencia de metaplasia escamosa, aglomeración de neutrófilos y cromatina en forma de serpiente.
La diferenciación entre la artritis psoriásica, la artritis reumatoide y la gota se facilita por la ausencia de los hallazgos de laboratorio típicos de esas afecciones.
Considere obtener los siguientes estudios de laboratorio de referencia en pacientes que comienzan con terapias sistémicas (por ejemplo, inhibidores inmunológicos):
Recuento de glóbulos blancos
Niveles de BUN y creatinine
Pruebas de función hepatica
Panel de hepatitis
Tamizaje de tuberculosis (TB)
Prueba de VIH
Prueba de embarazo
Otros estudios
Radiografías de las articulaciones afectadas: Pueden ser útiles para diferenciar los tipos de artritis.
Radiografías de las articulaciones: Pueden facilitar el diagnóstico de la artritis psoriásica.
Gammagrafías óseas: Pueden identificar la afectación articular temprana.
Biopsia dermatológica: Puede utilizarse para hacer el diagnóstico cuando algunos casos de psoriasis son difíciles de reconocer (por ejemplo, formas pustulosas).
Manejo y Farmacoterapia: Los medicamentos utilizados en el manejo de la psoriasis incluyen los siguientes:
Corticosteroides tópicos (por ejemplo, crema de triamcinolona acetonida al 0,025-0,1%, crema de betametasona al 0,025-0,1%).
Agonistas tópicos del receptor de hidrocarburo arílico (AhR) (por ejemplo, tapinarof).
Corticosteroides oftálmicos (por ejemplo, prednisolona acetato oftálmico al 1%, dexametasona oftálmica).
Corticosteroides intramusculares (por ejemplo, triamcinolona): requiere precaución porque el paciente puede tener un brote significativo a medida que el medicamento se desvanece; deben transcurrir 3 meses entre las inyecciones.
Corticosteroides intralesionales: pueden ser útiles para placas resistentes y para el tratamiento de las uñas psoriásicas.
Alquitrán de hulla al 0,5-33%.
Agentes queratolíticos (por ejemplo, antralina, urea): el uso de estos medicamentos puede facilitar un mayor contacto del esteroide con la piel.
Análogos de la vitamina D (por ejemplo, pomada de calcitriol, calcipotrieno, pomada tópica de calcipotrieno y betametasona).
Retinoides tópicos (por ejemplo, gel acuoso y crema de tazaroteno al 0,05% y 0,1%).
Antimetabolitos (por ejemplo, metotrexato).
Inmunomoduladores (por ejemplo, tacrolimus tópico al 0,1%, ciclosporina, alefacept, ustekinumab).
Inhibidores del TNF (por ejemplo, infliximab, etanercept, adalimumab).
Inhibidores de la fosfodiesterasa-4 (por ejemplo, apremilast, roflumilast tópico).
Inhibidores de la interleucina (por ejemplo, ustekinumab, secukinumab, tildrakizumab, guselkumab, risankizumab, ixekizumab, brodalumab).
Lágrimas artificiales.
La Academia Americana de Dermatología (AAD) recomiendan el tratamiento con metotrexato, ciclosporina y acitretina, con consideración de las contraindicaciones e interacciones medicamentosas.
Un informe de consenso internacional de 2013 sobre la optimización del tratamiento y la transición para la psoriasis en placas moderada a grave incluye las siguientes recomendaciones:
Metotrexato, siempre que siga siendo efectivo y bien tolerado.
Ciclosporina, generalmente utilizada de manera intermitente para inducir una respuesta clínica con uno o varios cursos durante 3-6 meses.
Transición de la terapia sistémica convencional a un agente biológico, ya sea directamente o con un período de superposición si es necesario debido a la falta de eficacia, o con un intervalo sin tratamiento si es necesario por razones de seguridad.
Terapia combinada.
Terapia continua para pacientes que reciben agentes biológicos.
Cambio de agentes biológicos: si se debe a la falta de eficacia, realice sin un período de lavado; si es por razones de seguridad, puede requerirse un intervalo sin tratamiento.
En algunos pacientes, es necesario utilizar combinaciones de múltiples agentes (por ejemplo, metotrexato y un agente biológico), pero aún no se han definido la seguridad a largo plazo y el seguimiento de laboratorio óptimo.
El manejo de la psoriasis también puede incluir las siguientes terapias no farmacológicas:
Terapia de luz con radiación solar o ultravioleta.
Reducción del estrés.
Biofeedback.
Climatoterapia.
Adyuvantes, como la exposición al sol, baños en el mar, humectantes, baños de avena.
Oclusión puntual (y lubricantes oculares): para la queratoconjuntivitis seca.
Lente de contacto de apósito: para retardar el derretimiento corneal.
Las manifestaciones oculares como la triciasis y la ectropión cicatricial generalmente requieren tratamiento quirúrgico. La progresión del derretimiento corneal, la inflamación y la vascularización pueden requerir queratoplastia lamelar o penetrante.
Los estudios de laboratorio y los hallazgos en pacientes con psoriasis pueden incluir lo siguiente:
El resultado de la prueba del factor reumatoide (FR) es negativo.
La velocidad de sedimentación globular (VSG) suele ser normal (excepto en la psoriasis pustulosa y eritrodérmica).
El nivel de ácido úrico puede estar elevado en la psoriasis (especialmente en la psoriasis pustulosa), lo que puede causar confusión con la gota en la artritis psoriásica.
El líquido de las pústulas es estéril con infiltrado neutrófilo.
Realizar estudios micológicos. (Esto es especialmente importante en casos de psoriasis en manos y pies que parecen empeorar con el uso de esteroides tópicos).
Si se inician terapias sistémicas como inhibidores inmunológicos, considerar la obtención de estudios de laboratorio iniciales (es decir, recuento completo de células sanguíneas, nitrógeno ureico en sangre/creatinina, pruebas de función hepática, panel de hepatitis, detección de tuberculosis y prueba de embarazo).
Aunque la mayoría de los casos de psoriasis se diagnostican clínicamente, algunos, especialmente las formas pustulosas, pueden ser difíciles de reconocer. En estos casos, se puede utilizar una biopsia dermatológica para realizar el diagnóstico. La biopsia de la lesión cutánea puede revelar hiperplasia de las células basales, proliferación de la vasculatura subepidérmica, ausencia de maduración celular normal y queratinización. Un gran número de células T activadas están presentes en la epidermis. La biopsia de la piel acral puede ser menos útil, ya que la dermatitis crónica eccematosa puede tener características similares a la psoriasis, y la psoriasis de las palmas y plantas puede mostrar espongiose, que está más a menudo asociada con el eczema.
Las radiografías de las articulaciones afectadas pueden ser útiles para diferenciar los tipos de artritis. Las radiografías de las articulaciones pueden facilitar el diagnóstico de la artritis psoriásica. Las gammagrafías óseas pueden identificar la afectación articular temprana.
La citología de impresión conjuntival ha demostrado un aumento de la incidencia de metaplasia escamosa, aglomeración de neutrófilos y cromatina con apariencia de serpiente.
Cuando se eliminan las escamas, pequeñas gotas de sangre aparecen en unos pocos segundos procedentes de los vasos expuestos en las papilas dérmicas; esto se conoce como el signo de Auspitz.
La biopsia por punción de la piel puede funcionar como un procedimiento de confirmación en el diagnóstico.
Acanthosis regular de la epidermis.
Parakeratosis.
Pústulas espongióticas de Kogoj.
Microabscesos de Munro.
El manejo de la psoriasis puede implicar el uso de medicamentos tópicos y sistémicos, fototerapia, reducción del estrés, climatoterapia y varios complementos como la exposición al sol, humectantes, ácido salicílico y otros queratolíticos como la urea.
El metotrexato puede usarse siempre que siga siendo efectivo y bien tolerado.
La ciclosporina generalmente se usa de forma intermitente para inducir una respuesta clínica con uno o varios cursos durante un período de 3 a 6 meses.
La transición de la terapia sistémica convencional a un agente biológico puede realizarse directamente o con un solapamiento si es necesario cambiar debido a la falta de eficacia, o con un intervalo sin tratamiento si es necesario cambiar por razones de seguridad.
La terapia combinada puede ser útil.
Se recomienda la terapia continua para los pacientes que reciben agentes biológicos.
Cambiar de agentes biológicos debido a la falta de eficacia debe hacerse sin un período de interrupción, mientras que cambiar de agentes biológicos por razones de seguridad puede requerir un intervalo sin tratamiento.
El tratamiento de las lesiones cutáneas en pacientes con psoriasis puede variar según el tipo de psoriasis y su gravedad. Aquí tienes algunas opciones de tratamiento y consideraciones:
Para pacientes con psoriasis en placas:
La exposición diaria al sol, el baño en el mar, el uso de humectantes tópicos y la relajación son tratamientos simples y pueden ser útiles.
Los humectantes, como la vaselina, son útiles para mantener la piel hidratada.
Las preparaciones de alquitrán de venta libre están disponibles y pueden ser efectivas, especialmente cuando se usan junto con corticosteroides tópicos.
Otros tratamientos tópicos incluyen el uso de ácido salicílico, compuestos fenólicos, calcipotrieno (un análogo de la vitamina D) y antralina.
La fototerapia con luz ultravioleta (UV) también puede ser beneficiosa. La fototerapia con UVB y PUVA son opciones comunes.
Para lesiones en las uñas, la terapia tópica puede no ser efectiva debido a la barrera de la uña. En estos casos, se pueden usar tratamientos sistémicos o esteroides intralesionales.
Para pacientes con psoriasis grave:
En casos severos, pueden ser necesarios medicamentos sistémicos como retinoides (acitretina), metotrexato, ciclosporina, biológicos o hidroxiurea.
Algunos de estos medicamentos pueden tener efectos secundarios, como sequedad ocular, blefaritis, opacidades corneales, cataratas y disminución de la visión nocturna.
Los biológicos, que son proteínas con actividad farmacológica, también son una opción para el tratamiento de la psoriasis grave. Sin embargo, pueden aumentar el riesgo de infección, por lo que se deben realizar análisis de laboratorio antes de iniciar el tratamiento con un biológico.
La combinación de terapias, como un biológico más otro medicamento inmunosupresor, ha demostrado ser efectiva en algunos casos, pero se necesita más investigación para determinar la forma más segura de hacerlo.
En general, los pacientes con psoriasis deben evitar lesiones en la piel, quemaduras solares y otros traumas físicos, ya que estas áreas pueden desarrollar psoriasis. También deben evitar el uso de medicamentos conocidos por empeorar la psoriasis y limitar el consumo excesivo de alcohol. Es importante hablar con un dermatólogo para desarrollar un plan de tratamiento personalizado y considerar los riesgos y beneficios de los medicamentos sistémicos. Además, se debe tener en cuenta que algunos medicamentos pueden aumentar el riesgo de infección, por lo que cualquier signo de infección debe ser tratado con seriedad y evaluado por un médico.
El tratamiento de las complicaciones oculares asociadas a la psoriasis puede variar según la naturaleza y gravedad de las afecciones. Aquí tienes algunas opciones de tratamiento para diferentes complicaciones oculares:
Para el síndrome de ojo seco (keratoconjuntivitis sicca):
Se puede utilizar lubricantes oculares para aliviar la sequedad ocular.
En algunos casos, se puede recomendar el cierre de los puntos lagrimales (punción) para conservar las lágrimas y mantener la superficie ocular lubricada.
Para triciasis y ectropión cicatricial:
Estas afecciones a menudo requieren tratamiento quirúrgico para corregir la posición anormal de las pestañas o los párpados.
Para la inflamación de la conjuntiva, córnea y cámara anterior del ojo:
Se pueden utilizar corticosteroides tópicos para reducir la inflamación ocular.
En algunos casos, puede ser necesario recurrir a medicamentos antiinflamatorios no esteroides o corticosteroides orales.
Para complicaciones más graves, como la fusión corneal, inflamación y vascularización:
El tratamiento puede ser más desafiante. En algunos casos, se pueden utilizar lentes de contacto de protección para ralentizar la fusión corneal.
Los corticosteroides tópicos pueden ayudar a controlar la infiltración y retrasar la vascularización.
Sin embargo, en casos graves, la progresión de las complicaciones oculares puede continuar a pesar de estos tratamientos, y esto puede requerir procedimientos quirúrgicos más invasivos, como un trasplante de córnea (queratoplastia lamelar o penetrante).
Es importante que las personas con complicaciones oculares relacionadas con la psoriasis sean evaluadas y tratadas por un oftalmólogo o un especialista en enfermedades oculares. El tratamiento debe adaptarse a las necesidades individuales de cada paciente y puede requerir un enfoque multidisciplinario en colaboración con un dermatólogo para tratar eficazmente tanto las manifestaciones cutáneas como oculares de la psoriasis.
La psoriasis es un problema crónico, y es apropiada la consulta para el seguimiento con un dermatólogo o un reumatólogo. Es necesario un seguimiento cercano para diseñar un plan de tratamiento óptimo de acuerdo con la gravedad de la enfermedad.
La gravedad de la psoriasis se puede clasificar de la siguiente manera:
Leve: Menos del 2% del cuerpo está afectado.
Moderada: Del 3 al 10% del cuerpo está afectado.
Grave: Más del 10% del cuerpo está afectado.
Cabe destacar que la palma de la mano del paciente equivale al 1% de la superficie corporal.
Determinar la gravedad de la psoriasis requiere combinar medidas objetivas, como la extensión de la superficie corporal afectada, la ubicación de la enfermedad, los síntomas y la presencia de artritis psoriásica, con medidas subjetivas, como el impacto físico, financiero y emocional de la enfermedad.
Los pacientes con enfermedades infecciosas y psoriasis pueden estar utilizando medicamentos que modifican la respuesta inmunológica y los vuelven inmunocomprometidos. Investigar el tipo de terapia es importante y, si se identifica un agente de este tipo, se necesita derivación y seguimiento cercano.
Muchos sugieren que debido a las comorbilidades de enfermedades cardíacas y cardiovasculares, los pacientes adultos que no hayan sido evaluados y examinados recientemente para estas enfermedades deben someterse a pruebas o ser referidos a su proveedor de atención primaria para considerar lo que es apropiado para cada paciente en particular.
Los pacientes con psoriasis, especialmente aquellos con formas graves y generalizadas, tienen una mayor incidencia de depresión, que puede requerir intervención médica. Si esto no se puede manejar a través de su proveedor de atención primaria, podría ser apropiada una derivación a un especialista en salud mental.
Las enfermedades autoinmunes suelen estar asociadas con tasas aumentadas de linfoma y enfermedad mielodisplásica. Aún no se ha determinado si esto está relacionado con la enfermedad en sí o con su tratamiento. Los pacientes que tienen anomalías en los análisis de laboratorio o hallazgos físicos de enfermedad hematológica o malignidad deben ser evaluados por un hematólogo y/o un oncólogo según corresponda.
En febrero de 2021, la Academia Estadounidense de Dermatología y la Fundación Nacional de Psoriasis publicaron directrices sobre el manejo y tratamiento de la psoriasis con terapias tópicas y alternativas, terapias no biológicas, fototerapia y terapias biológicas en el Journal of the American Academy of Dermatology. [58]
Las directrices incluyen recomendaciones e información sobre eficacia y seguridad de 12 medicamentos orales sistémicos no biológicos, de la siguiente manera:
Metotrexato: Psoriasis moderada a grave en adultos.
Apremilast: Psoriasis moderada a grave en adultos.
Ciclosporina: Psoriasis grave y resistente; además, psoriasis eritrodérmica, pustulosa generalizada y/o psoriasis palmoplantar.
Acitretina: Monoterapia o terapia combinada con PUVA o UVB.
Otros no biológicos (no aprobados por la FDA para la psoriasis): Tofacitinib, hidroxiurea, micofenolato mofetilo, azatioprina, leflunomida, tacrolimús y tioguanina.
Las siguientes opciones de fototerapia se discuten en las directrices, en cuanto a régimen de dosificación, eficacia y efectos adversos:
UVB de banda estrecha.
UVB de banda ancha.
UVB dirigido: láser excimer, luz excimer, luz UVB de banda estrecha dirigida.
PUVA: tópica, oral, en baño.
Terapia fotodinámica.
Rayos Grenz.
Climatoterapia.
Luz visible.
Terapia de Goeckerman (no es una forma de fototerapia).
Láser de tinte pulsado.
Se ofrecen recomendaciones de tratamiento para los siguientes agentes biológicos, con la fecha de aprobación de la FDA entre paréntesis:
Inhibidores del TNF: Etanercept (30/04/2004), infliximab (27/09/2006), adalimumab (22/01/2008), certolizumab (27/05/2018).
Inhibidor de IL-12/IL-23: Ustekinumab (25/09/2009).
Inhibidores de IL-17: Secukinumab (21/01/2015), ixekizumab (22/03/2016), brodalumab (15/02/2017).
Inhibidores de IL-23: Guselkumab (13/07/2017), tildrakizumab (21/03/2018), risankizumab (pendiente).
Uso de la terapia biológica
La terapia biológica para la psoriasis debe ser iniciada y supervisada solo por médicos especialistas con experiencia en el diagnóstico y tratamiento de la psoriasis. El monitoreo de rutina puede ser delegado a otros profesionales de la salud, como enfermeros clínicos especializados. En casos que involucren artritis psoriásica u otras comorbilidades múltiples, se debe consultar a otros profesionales de la salud relevantes.
Es necesaria la coordinación de los proveedores de atención, junto con el paciente, en lo que respecta a los arreglos para la administración de medicamentos, monitoreo y seguimiento.
Asegúrese de que las personas con psoriasis que están comenzando la terapia biológica tengan la oportunidad de participar en registros de seguridad a largo plazo.
Criterios para el uso de la terapia biológica. Los criterios para ofrecer terapia biológica son los siguientes:
Psoriasis que requiere terapia sistémica.
Fracaso, intolerancia o contraindicaciones para el metotrexato y la ciclosporina.
La psoriasis tiene un impacto significativo en el funcionamiento físico, psicológico o social: Extensa (>10% del área de superficie corporal o un índice de severidad del área de la psoriasis ≥10) y/o la psoriasis es grave en sitios localizados y se asocia con un deterioro funcional significativo.
Criterios para considerar la terapia biológica son los siguientes:
Psoriasis que cumple con los criterios de gravedad de la enfermedad y está acompañada de artritis psoriásica activa.
Psoriasis que es persistente (por ejemplo, recurrencias rápidas) cuando no se está en terapia y que no se puede continuar a largo plazo.
Elección de la terapia biológica. Las consideraciones a tener en cuenta antes de iniciar o realizar cambios en la terapia biológica son las siguientes:
La presencia tanto de psoriasis como de artritis psoriásica, en consulta con un reumatólogo.
La presencia y fenotipo de la artritis psoriásica, que puede influir en el acceso y la elección y dosis de la terapia biológica.
Los siguientes factores relacionados con la psoriasis deben considerarse al adaptar la elección del agente biológico a las necesidades del paciente:
Objetivos terapéuticos.
Fenotipo de la enfermedad y patrón de actividad.
Gravedad de la enfermedad e impacto.
Presencia adicional de artritis psoriásica.
Resultados de tratamientos previos para la psoriasis.
Otros factores individuales a considerar al adaptar la elección del agente biológico a las necesidades del paciente son los siguientes:
Edad del paciente.
Comorbilidades actuales o pasadas.
Estado de embarazo y/o planes de concepción.
Peso corporal del paciente.
Opinión del paciente sobre la vía de administración del medicamento o la frecuencia de dosificación.
Probabilidad de cumplimiento con el tratamiento.
Costo del medicamento: gastos de administración, dosis, precio por dosis, acuerdos comerciales.
En adultos, ofrezca cualquiera de las terapias biológicas actualmente aprobadas como terapia de primera línea, sustituyendo un biológico aprobado diferente si el primero falla. Los antagonistas del factor de necrosis tumoral (TNF) o los antagonistas de la interleucina 17 (IL-17) deben ofrecerse como terapia de primera línea para los pacientes con artritis psoriásica. El etanercept se puede considerar en pacientes elegibles para antagonistas del TNF si otros biológicos han fallado o no se pueden usar, o si una vida media corta es importante. El infliximab debe reservarse para enfermedad muy grave o si es importante la dosificación basada en la edad o si otros biológicos han fallado o no se pueden usar.
Para pacientes pediátricos, el adalimumab se puede ofrecer a pacientes de 4 años o más, el etanercept a pacientes de 6 años o más, o el ustekinumab a aquellos de 12 años o más, si cumplen con los criterios para la terapia biológica. Si estos agentes no brindan una respuesta adecuada, se debe consultar a un especialista en terapia biológica pediátrica, junto con la consideración de lo siguiente:
Asesoramiento sobre factores que pueden contribuir a una mala respuesta, como la obesidad y el bajo cumplimiento.
Optimización de la terapia adyuvante, como el cambio de metotrexato oral a metotrexato subcutáneo.
Terapias no biológicas suplementarias o alternativas, como la terapia tópica hospitalaria o terapias sistémicas.
Contraindicaciones importantes para las terapias biológicas. Las contraindicaciones para el uso de terapias biológicas en pacientes con psoriasis son las siguientes:
Uso de antagonistas del TNF con enfermedades desmielinizantes (y posible uso de terapias alternativas en aquellos con familiares de primer grado con enfermedades desmielinizantes).
Uso de antagonistas del TNF con insuficiencia cardíaca grave (clase III y IV de la Asociación de Cardiología de Nueva York).
Enfermedad inflamatoria intestinal, que justifica la consulta con un especialista en gastroenterología antes de ofrecer brodalumab, ixekizumab o secukinumab.
Contraindicación relativa en personas sometidas a cirugía electiva.
Inhibidores del TNF-alfa
Recomendaciones para etanercept:
Opción de tratamiento en monoterapia para adultos con psoriasis en placas de moderada a grave.
Dosis inicial recomendada de 50 mg; inyección subcutánea (SC) autoadministrada dos veces por semana durante 12 semanas consecutivas.
Dosis de mantenimiento recomendada de 50 mg una vez por semana; 50 mg dos veces por semana es más eficaz que una vez por semana y puede ser necesario para un mejor control de la enfermedad en algunos pacientes.
Opción de monoterapia recomendada en adultos con psoriasis en placas de moderada a grave que afecta el cuero cabelludo o las uñas.
Se puede recomendar como opción de monoterapia en adultos con otros subtipos (por ejemplo, pustulosa, eritrodérmica) de psoriasis en placas de moderada a grave.
Opción de monoterapia recomendada en adultos con psoriasis en placas de cualquier gravedad cuando está asociada con una artritis psoriásica significativa.
Opción de tratamiento combinado recomendada con tópicos (por ejemplo, corticosteroides de alta potencia con o sin análogo de la vitamina D) para aumentar el tratamiento de la psoriasis en placas de moderada a grave.
Opción de tratamiento combinado recomendada con metotrexato para la psoriasis en placas de moderada a grave en adultos.
Se puede combinar con acitretino, apremilast, ciclosporina o fototerapia ultravioleta de banda estrecha para la psoriasis en placas de moderada a grave en adultos.
Recomendaciones para infliximab:
Opción de tratamiento en monoterapia para adultos con psoriasis en placas de moderada a grave.
Dosis inicial recomendada es una infusión de 5 mg/kg administrada en la semana 0, semana 2 y semana 6; luego, administrada cada 8 semanas.
Se recomienda administrar a intervalos más frecuentes (menos de cada 8 semanas y tan frecuentemente como cada 4 semanas durante la fase de mantenimiento) y/o a una dosis más alta (hasta 10 mg/kg) para un mejor control de la enfermedad en algunos adultos.
Opción de monoterapia recomendada para la psoriasis en placas de moderada a grave que afecta las palmas y las plantas (psoriasis palmoplantar de tipo en placas), uñas o cuero cabelludo en adultos.
Se puede recomendar como opción de monoterapia en adultos con otros subtipos (por ejemplo, pustulosa, eritrodérmica) de psoriasis en placas de moderada a grave.
Opción de monoterapia recomendada en adultos con psoriasis en placas de cualquier gravedad cuando está asociada con una artritis psoriásica significativa; también inhibe el daño articular detectado radiográficamente en la artritis psoriásica.
Opción de tratamiento combinado recomendada con tópicos (por ejemplo, corticosteroides de alta potencia con o sin análogo de la vitamina D) para aumentar el tratamiento de la psoriasis en placas de moderada a grave.
Se puede combinar con acitretino, metotrexato o apremilast para la psoriasis en placas de moderada a grave en adultos.
Recomendaciones para adalimumab:
Opción de tratamiento en monoterapia para adultos con psoriasis en placas de moderada a grave.
Dosis inicial recomendada de 80 mg administrada como dos inyecciones autoadministradas de 40 mg SC, seguidas de una inyección autoadministrada de 40 mg SC una semana después, seguida de inyecciones autoadministradas de 40 mg SC cada 2 semanas a partir de entonces.
Se recomienda una dosis de mantenimiento de 40 mg/semana para un mejor control de la enfermedad en algunos pacientes.
Opción de monoterapia recomendada para adultos con psoriasis en placas de moderada a grave que afecta las palmas y las plantas (psoriasis palmoplantar), uñas o cuero cabelludo.
Se puede recomendar como opción de monoterapia para adultos con otros subtipos (por ejemplo, pustulosa, eritrodérmica) de psoriasis de moderada a grave.
Opción de monoterapia recomendada en adultos con psoriasis en placas de cualquier gravedad cuando está asociada con artritis psoriásica.
Se puede recomendar como opción de tratamiento combinado con tópicos (por ejemplo, corticosteroides de alta potencia con o sin análogo de la vitamina D) para aumentar el tratamiento de la psoriasis en placas de moderada a grave.
Se puede combinar con acitretino, metotrexato, apremilast, ciclosporina o fototerapia ultravioleta de banda estrecha para la psoriasis en placas de moderada a grave en adultos.
Certolizumab ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento de la psoriasis en placas, la artritis psoriásica, la enfermedad de Crohn, la espondilitis anquilosante y la artritis reumatoide. La dosis aprobada para la psoriasis de moderada a grave es de 400 mg (dos inyecciones SC de 200 mg) cada dos semanas. Es probable que posea características de clase similares a otros inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa).
Inhibidores de la interleucina-12/23
Recomendaciones para ustekinumab:
Opción de tratamiento en monoterapia para adultos con psoriasis en placas de moderada a grave.
Dosis inicial recomendada: (1) pacientes con un peso de 100 kg o menos, 45 mg SC al principio y 4 semanas después, seguido de 45 mg SC cada 12 semanas; (2) pacientes con un peso de más de 100 kg, 90 mg al principio y 4 semanas después, seguido de 90 mg SC cada 12 semanas.
Se recomiendan dosis alternativas más altas (90 mg en lugar de 45 mg en pacientes con un peso ≥100 kg) o con mayor frecuencia (por ejemplo, cada 8 semanas en la fase de mantenimiento) si la respuesta a las dosis estándar es insuficiente.
Se puede usar como opción de monoterapia en adultos con psoriasis en placas de moderada a grave que afecta las palmas y las plantas (psoriasis palmoplantar de tipo en placas), uñas o cuero cabelludo.
Se puede usar como opción de monoterapia en adultos con otros subtipos (por ejemplo, pustulosa, eritrodérmica) de psoriasis de moderada a grave; la evidencia es limitada para su uso en psoriasis inversa y en gota.
Se recomienda como opción de monoterapia en adultos con psoriasis en placas de cualquier gravedad cuando está asociada con artritis psoriásica.
Se puede recomendar como opción de tratamiento combinado con tópicos (por ejemplo, corticosteroides de alta potencia con o sin análogo de la vitamina D) para aumentar el tratamiento de la psoriasis en placas de moderada a grave.
Se puede combinar con acitretino, metotrexato, apremilast, ciclosporina o fototerapia ultravioleta de banda estrecha para la psoriasis en placas de moderada a grave en adultos
Inhibidores de la interleucina-17
Recomendaciones para secukinumab:
Opción de tratamiento en monoterapia en adultos con psoriasis en placas de moderada a grave.
Dosis inicial recomendada de 300 mg mediante inyección SC autoadministrada en la semana 0, semana 1, semana 2, semana 3 y semana 4, seguida de 300 mg cada 4 semanas.
Dosis recomendada de 300 mg es más eficaz que 150 mg.
Se puede recomendar como opción de monoterapia en adultos con psoriasis en placas de moderada a grave que afecta la cabeza y el cuello (incluido el cuero cabelludo) o las uñas.
Se recomienda como opción de monoterapia en adultos con psoriasis palmoplantar de tipo en placas de moderada a grave.
Se puede recomendar como opción de monoterapia en adultos con psoriasis palmoplantar pustulosa de moderada a grave.
Se puede usar como monoterapia en adultos con psoriasis eritrodérmica.
Puede usarse como monoterapia en adultos con psoriasis en placas cuando está asociada con artritis psoriásica.
Recomendaciones para ixekizumab:
Opción de tratamiento en monoterapia para adultos con psoriasis en placas de moderada a grave.
Dosis inicial recomendada de 160 mg mediante inyección SC autoadministrada, seguida de 80 mg en la semana 2, semana 4, semana 6, semana 8, semana 10 y semana 12.
Dosis de mantenimiento recomendada de 80 mg cada 4 semanas.
Se puede recomendar como opción de monoterapia en adultos con psoriasis en placas de moderada a grave que afecta el cuero cabelludo o las uñas.
Se puede recomendar como opción de monoterapia en adultos con psoriasis eritrodérmica o psoriasis pustulosa generalizada.
Se recomienda como opción de monoterapia en adultos con psoriasis en placas cuando está asociada con artritis psoriásica.
Recomendaciones para brodalumab:
Opción de tratamiento en monoterapia recomendada para adultos con psoriasis en placas de moderada a grave.
Se puede usar como opción de monoterapia en adultos con psoriasis pustulosa generalizada.
Dosis recomendada de 210 mg mediante inyección SC autoadministrada en la semana 0, semana 1 y semana 2, seguida de 210 mg cada 2 semanas.
Inhibidores de la interleucina-23
Recomendaciones para guselkumab:
Opción de tratamiento en monoterapia recomendada para adultos con psoriasis en placas de moderada a grave.
Dosis recomendada de 100 mg mediante inyección SC autoadministrada en la semana 0 y semana 4, seguida de cada 8 semanas a partir de entonces.
Se recomienda como opción de monoterapia en adultos con psoriasis en placas que afecta el cuero cabelludo, las uñas o el tipo palmoplantar.
Recomendaciones para tildrakizumab:
Opción de tratamiento en monoterapia recomendada para adultos con psoriasis en placas de moderada a grave.
Dosis recomendada de 100 mg administrada en la oficina por inyección SC realizada por el médico en la semana 0 y semana 4, seguida de cada 12 semanas a partir de entonces.
Risankizumab puede usarse como monoterapia en adultos con psoriasis en placas de moderada a grave. 150 mg mediante inyecciones subcutáneas autoadministradas en la semana 0 y semana 4, seguida de cada 12 semanas.
Plaque psoriasis is raised, roughened, and covered with white or silver scale with underlying erythema. Contributed by Randy Park, MD.
Guttate psoriasis erupted in this patient after topical steroid therapy was withdrawn during a pregnancy. Contributed by Randy Park, MD.
Guttate psoriasis erupted in this patient after topical steroid therapy was withdrawn during a pregnancy. Contributed by Randy Park, MD.
Guttate psoriasis erupted in this patient after topical steroid therapy was withdrawn during a pregnancy. Contributed by Randy Park, MD.
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