La paciente respondió inicialmente al tratamiento con pembrolizumab, una terapia que activa el sistema inmunológico para combatir el cáncer. Pero lo que parecía una esperanza, también desencadenó una complicación poco común y difícil de detectar: una gastritis severa.
Una paciente de 50 años llegó a consulta porque sentía un dolor persistente en el lado derecho del pecho y la espalda que llevaba cuatro meses con ella. No fumaba, no bebía alcohol. Los médicos le realizaron una tomografía computarizada y una biopsia por broncoscopia.
El diagnóstico fue adenocarcinoma de pulmón derecho en etapa avanzada, específicamente estadio IV, con metástasis en huesos e hígado. Los estudios moleculares mostraron que su tumor tenía una expresión de PD-L1 del 60%, un marcador que ayuda a decidir si ciertos tratamientos inmunológicos pueden funcionar. No se encontraron mutaciones genéticas tratables con terapias dirigidas.
Siguiendo las guías internacionales, la paciente recibió un esquema combinado: pembrolizumab (un fármaco de inmunoterapia) junto con quimioterapia (pemetrexed y carboplatino) cada tres semanas durante cuatro ciclos. La enfermedad se estabilizó. Luego pasó a un tratamiento de mantenimiento con pembrolizumab y bevacizumab.
Pero después de un ciclo de mantenimiento, la paciente presentó náuseas y vómitos intensos, clasificados como grado cuatro.
Para investigar la causa, los médicos realizaron una endoscopia. Encontraron congestión y edema de la mucosa gástrica, es decir, el revestimiento interno del estómago estaba enrojecido e hinchado.
El diagnóstico fue gastritis superficial. Como no vieron lesiones específicas, no tomaron biopsias. Suspenderon el pembrolizumab y comenzaron con inhibidores de bomba de protones, medicamentos que reducen el ácido del estómago. Pero los síntomas no mejoraron.
Dado que los síntomas persistían, los médicos pensaron en la posibilidad de que fuera un evento adverso relacionado con el sistema inmunitario, una reacción donde el sistema de defensa del cuerpo, activado por la inmunoterapia, ataca órganos sanos. Administraron metilprednisolona, un corticoesteroide, a dosis baja durante cinco días, pero los síntomas siguieron igual.
Luego, la paciente desarrolló el signo de Murphy, un hallazgo en la exploración física que apunta a la vesícula biliar. Una tomografía confirmó colecistitis aguda, es decir, inflamación de la vesícula.
Le dieron antibióticos durante cinco días y finalmente le realizaron una colecistectomía laparoscópica, la extirpación de la vesícula. Al tercer día después de la cirugía, las náuseas, los vómitos y el dolor abdominal desaparecieron.
Quince días después de la cirugía, las náuseas y los vómitos grado cuatro regresaron, pero esta vez sin dolor abdominal. Los médicos pensaron en gastritis por reflujo biliar, una consecuencia frecuente de la cirugía de vesícula. Ajustaron la dieta, redujeron alimentos ácidos y dulces, y dieron protectores gástricos y medicamentos para mover el intestino. Dos semanas después, la paciente seguía igual de mal.
Para entender qué estaba pasando y descartar que el cáncer hubiera progresado, los médicos decidieron hacer una tomografía por emisión de positrones, conocida como PET-CT. Los resultados fueron reveladores: la pared del estómago mostraba una captación difusa de fluorodesoxiglucosa, un marcador que se acumula en zonas con alta actividad metabólica e inflamatoria.
El valor máximo de captación fue de 6.53, claramente elevado. Además, los niveles de interleucina-6, una sustancia que el cuerpo produce en la inflamación, estaban por las nubes: 12.95 ng/L cuando lo normal es entre 0.373 y 0.463 ng/L.
Los niveles de gastrina, una hormona relacionada con la producción de ácido, eran normales. No tenía anticuerpos contra su propio cuerpo que sugirieran gastritis autoinmune. No había tomado antiinflamatorios no esteroideos ni corticosteroides por su cuenta. La PET-CT no mostró metástasis en el estómago. Con todo esto, un equipo multidisciplinario confirmó el diagnóstico: gastritis inducida por el sistema inmunitario como efecto adverso del pembrolizumab.
Siguiendo las estrategias establecidas para eventos adversos inmunológicos, los médicos administraron metilprednisolona intravenosa a una dosis de 1 mg por kilogramo de peso al día durante siete días. La paciente mejoró notablemente. Luego redujeron la dosis gradualmente y pasaron a prednisona oral.
Dos meses después, la medicación se suspendió por completo y los síntomas habían desaparecido. Una endoscopia de control mostró que aún persistía cierta congestión y edema de la mucosa, pero la PET-CT de seguimiento ya no mostraba elevación significativa del metabolismo en la pared gástrica. Los niveles de interleucina-6 bajaron a 1.37 ng/L.
La paciente suspendió definitivamente la inmunoterapia. Un mes después, una evaluación mostró múltiples metástasis hepáticas, metástasis óseas y carcinomatosis peritoneal, es decir, el cáncer se había diseminado ampliamente por el abdomen. El estado general de la paciente empeoró gravemente y se suspendió todo tratamiento antitumoral. Un mes más tarde, la paciente falleció por progresión de su enfermedad.
Este caso enseña que la gastritis inducida por inmunoterapia es un evento adverso poco común pero real. Sus síntomas, náuseas y vómitos, son muy inespecíficos y pueden confundirse con efectos secundarios de la quimioterapia, con infecciones o con otras enfermedades.
La endoscopia no siempre muestra hallazgos evidentes: hasta el 20% de los pacientes con gastritis inmunológica pueden tener una mucosa de apariencia normal. En esas situaciones, la PET-CT se convierte en una herramienta valiosísima para hacer el diagnóstico al mostrar la inflamación difusa de la pared gástrica.
Además, este caso muestra que las dosis bajas de corticosteroides pueden no ser suficientes, y que se requieren dosis plenas para controlar la inflamación. Finalmente, subraya una realidad difícil: controlar los efectos adversos inmunológicos no siempre cambia el destino final del cáncer, y la decisión de suspender la inmunoterapia puede permitir que la enfermedad progrese.
