Tras un proceso diagnóstico que incluyó biopsia cutánea, estudios microbiológicos y evaluación por dermatología, se confirmó psoriasis pustular con sospecha inicial de sobreinfección bacteriana.
Una mujer de 36 años con antecedente de LES en manejo con hidroxicloroquina 200 mg dos veces al día consultó al servicio de urgencias por una erupción facial de aparición progresiva. La erupción había comenzado días atrás como pústulas aisladas en la región perioral y submentoniana, y evolucionó rápidamente hasta comprometer la totalidad de la cara.
Seis días después del inicio del cuadro, fue evaluada en consulta ambulatoria de dermatología, donde se realizó biopsia cutánea, hisopo para PCR de virus del herpes simple y varicela-zóster, y cultivo bacteriano de herida.
En esa oportunidad se inició tratamiento empírico con cefalexina oral por cinco días, mupirocina tópica y prednisona 20 mg tres veces al día, con indicación expresa de consultar a urgencias ante cualquier empeoramiento, lo que motivó la consulta actual.
Al ingreso la paciente se encontraba afebril y con signos vitales dentro de límites normales. El examen dermatológico evidenció pápulas y pústulas con costras que confluían formando placas sobre una base eritematosa, distribuidas por toda la superficie facial. Ante la presentación clínica, se solicitó interconsulta a dermatología con sospecha de psoriasis pustular.
Los resultados de la biopsia cutánea tomada en la consulta ambulatoria fueron revisados durante la atención en urgencias.
El estudio histopatológico reportó marcada inflamación dérmica y epidérmica con formación pustular, acompañada de espongiosis, hiperqueratosis leve e hiperplasia epidérmica mínima, hallazgos en conjunto compatibles con psoriasis pustular. La PCR para VHS 1, VHS 2 y virus varicela-zóster resultó negativa. La tinción de ácido peryódico de Schiff fue negativa, descartando infección fúngica.
Los estudios de inmunohistoquímica e inmunofluorescencia también fueron negativos. El cultivo bacteriano de herida, disponible en un control posterior, no mostró crecimiento de microorganismos patógenos, lo que finalmente descartó la sobreinfección bacteriana inicialmente sospechada.
Con base en los hallazgos clínicos, histopatológicos y microbiológicos, se estableció el diagnóstico de psoriasis pustular con sospecha de impetiginización bacteriana superpuesta al momento del ingreso.
Durante la atención en urgencias se ajustó el esquema terapéutico: se inició doxiciclina 100 mg dos veces al día por diez días, se continuó la mupirocina tópica tres veces al día y se mantuvo la prednisona con un esquema de descenso progresivo a lo largo de 16 días.
Sin embargo, aproximadamente dos semanas después la erupción no solo persistía sino que se había extendido a todo el cuerpo, configurando un cuadro de psoriasis pustular generalizada. Una vez disponibles los resultados del cultivo bacteriano, que resultó negativo, se replanteó el enfoque terapéutico y se decidió iniciar infusiones de spesolimab, un anticuerpo monoclonal antagonista del receptor de IL-36 aprobado para el manejo de brotes de psoriasis pustular generalizada.
La respuesta clínica fue rápida y marcada, con mejoría evidente de las lesiones cutáneas tras el inicio del biológico. En los controles realizados a los seis meses y al año de seguimiento, la paciente no presentó ninguna recurrencia clínica.
La psoriasis pustular es una entidad inflamatoria con patogénesis distinta a la psoriasis en placas, impulsada por la activación desregulada de la vía IL-36 secundaria a mutaciones de pérdida de función en el gen IL-36RN.
De acuerdo a Natalia C. Guerra et al., esta diferencia fisiopatológica explica la menor eficacia de los biológicos convencionales dirigidos al eje TNF-a/IL-17/IL-23 en el tratamiento de la psoriasis pustular generalizada, y sustenta el uso de spesolimab, anticuerpo monoclonal que bloquea específicamente el receptor de IL-36.
Su eficacia fue demostrada en el ensayo EFFISAYIL-1, donde los pacientes tratados lograron aclaramiento pustular completo en la primera semana con mayor frecuencia que el grupo placebo, además de mejoría en los síntomas sistémicos y un perfil de seguridad aceptable.
Un elemento llamativo en este caso es la localización facial de la erupción, que no es característica de ninguno de los subtipos clásicos de psoriasis pustular y que generó un reto diagnóstico inicial importante. Esto subraya la necesidad de mantener un alto índice de sospecha clínica y apoyarse en estudios histopatológicos y microbiológicos ante presentaciones atípicas, con el fin de orientar un tratamiento oportuno y dirigido.
