El paciente presentó episodios persistentes de diarrea sanguinolenta, desencadenando múltiples evaluaciones y transfusiones.
Hombre de 68 años con antecedentes de trombosis venosa profunda recurrente en tratamiento con warfarina, trasplante pulmonar único secundario a fibrosis pulmonar idiopática en tratamiento con micofenolato mofetilo (1.000 mg dos veces al día) durante ocho meses antes del ingreso, diverticulitis y hemorragia diverticular recurrente complicadas con sigmoidectomía y colectomía derecha con anastomosis íleo-colónica, respectivamente, presentó de 6 a 8 episodios diarios de heces de color granate durante los dos últimos meses.
Durante este tiempo, el paciente tuvo varios ingresos en diferentes hospitales que requirieron transfusiones de sangre y evaluaciones endoscópicas. En un hospital externo, la esofagogastroduodenoscopia (EGD) demostró úlceras esofágicas, gástricas y duodenales. Fue tratado con mesalamina oral por presunta enfermedad inflamatoria intestinal.
El paciente fue remitido al hospital para una segunda opinión después de que sus síntomas no mejoraran. La exploración física fue significativa para un hombre de aspecto crónicamente enfermo con leve sensibilidad en el cuadrante inferior derecho del abdomen y heces de color granate en el tacto rectal. El resto de la exploración fue anodina.
Resultados de exámenes normales
Los electrolitos, la función hepática, el ADN de citomegalovirus en sangre, la detección de huevos y parásitos en heces, el ensayo de liberación de interferón gamma y el antígeno de Clostridium difficile en heces fueron negativos.
Una enterografía por resonancia magnética (ERM) del abdomen y la pelvis demostró un engrosamiento de la pared del intestino delgado, hiperrealce mural y encallamiento perientérico que afectaba a un segmento de 10 cm del íleon terminal distal que se extendía hasta la anastomosis íleo-colónica.
No se observó inflamación activa en el colon ni en el recto. Una EGD demostró un esófago, estómago y duodeno normales. La colonoscopia reveló numerosas úlceras en el colon ascendente, la anastomosis ileo colónica y en los 15 cm distales del íleon neoterminal, con una mucosa intermedia de aspecto normal.
La biopsia de las úlceras con tinción inmunohistoquímica para citomegalovirus fue negativa. La histología reveló una leve distorsión de la arquitectura de las criptas con apoptosis de las células de las criptas de las úlceras colónicas ascendentes e ileítis activa en parches de las ulceraciones íleo colónicas anastomóticas.
Micofenolato mofetilo
El MMF es un medicamento inmunosupresor utilizado para el tratamiento de diversas enfermedades autoinmunes y en pacientes con trasplantes de médula ósea y de órganos sólidos.
Los efectos secundarios gastrointestinales se observan en el 45% de los casos e incluyen náuseas (29%), vómitos (23%), estreñimiento (38%), diarrea (50%-92%) y colitis (9%).
Histológicamente, la colitis por MMF presenta distorsión de criptas y apoptosis. La suspensión del MMF mejora los síntomas en la mayoría de los casos. Se han utilizado prednisona e infliximab en casos resistentes. La lesión mucosa por MMF se relaciona con reacciones inmuno-toxicológicas y aumento de la inflamación. La protección mucosa disminuye, afectando la barrera gastrointestinal.
La enterocolitis inducida por MMF es rara, con preguntas no resueltas sobre tratamiento y curso natural. La identificación temprana y el manejo adecuado son esenciales. Los médicos deben informar al patólogo sobre el tratamiento con MMF para considerar la colitis inducida por fármacos en el diagnóstico.
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