Poco después de comenzar el tratamiento con clozapina, el paciente desarrolló hipertensión arterial significativa, incluso con dosis bajas, tras descartarse otras causas médicas mediante estudios clínicos y cardiológicos.
Se trata de un hombre de 26 años que había estado en seguimiento psiquiátrico durante siete años por esquizofrenia diagnosticada según los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, quinta edición. No tenía antecedentes médicos, quirúrgicos ni de consumo de sustancias de interés.
En su historia familiar, destacaba que su tío paterno padecía psicosis crónica. La enfermedad comenzó de forma lenta y progresiva cuando tenía 17 años, manifestándose inicialmente con aislamiento social, bajo rendimiento escolar y delirios de persecución dirigidos hacia su madrastra.
Con el tiempo, los síntomas empeoraron hasta incluir episodios de agresividad hacia otras personas y agitación psicomotora, lo que llevó a su primera hospitalización psiquiátrica. En ese momento se inició tratamiento antipsicótico, al cual el paciente se adhirió bien, aunque solo logró una mejoría parcial de los síntomas.
La evolución clínica del paciente estuvo marcada por varias recaídas con las mismas características, así como por repetidos intentos de suicidio y múltiples ingresos hospitalarios. A lo largo de los años, el paciente recibió una serie de tratamientos bien diseñados que incluyeron olanzapina, haloperidol, quetiapina y risperidona, todos ellos administrados en dosis máximas y durante períodos adecuados.
Además, se le administró un antipsicótico inyectable de acción prolongada, el decanoato de haloperidol, que toleró bien y recibió de forma constante, pero sin obtener ningún beneficio clínico significativo. En 2024, fue hospitalizado nuevamente después de un intento de suicidio por sobredosis de medicamentos, lo que provocó un deterioro de su nivel de conciencia y requirió diez días de ingreso en una unidad de cuidados intensivos.
Ante la evidencia de resistencia al tratamiento y la presencia de conducta suicida reiterada, los médicos establecieron el diagnóstico de esquizofrenia resistente al tratamiento y planificaron el inicio de clozapina, un antipsicótico de segunda línea reservado precisamente para estos casos difíciles.
Al ingreso, el examen clínico del paciente no mostraba hallazgos anormales. Su índice de masa corporal era normal, de 21.3, y su presión arterial se documentó en 105/73 mmHg, un valor completamente normal. Los análisis de laboratorio de rutina, que incluyeron hemograma completo, pruebas de función hepática y renal, perfil metabólico, electrolitos, glucosa en ayunas y CPK, así como el electrocardiograma, estaban dentro de los límites normales.
El paciente comenzó a tomar clozapina a una dosis de 25 mg al día, con aumentos graduales de 25 mg cada tres días. Desde el inicio, se le realizó un control regular del recuento de glóbulos blancos y plaquetas, así como de la presión arterial baja al levantarse, un efecto secundario conocido.
Sin embargo, poco después de comenzar el tratamiento, ocurrió algo inesperado: el paciente desarrolló hipertensión arterial sostenida, con lecturas que alcanzaron valores de 170/90 mmHg, acompañada de una frecuencia cardíaca fluctuante entre 80 y 120 latidos por minuto.
Los médicos realizaron un seguimiento exhaustivo para detectar posibles signos de miocarditis, una complicación grave de la clozapina que puede presentarse con taquicardia y fiebre, pero todos los estudios cardíacos completos fueron normales. La presión arterial se monitorizó meticulosamente cada seis u ocho horas, observándose un aumento marcado durante la primera semana de tratamiento.
Ante la aparición de hipertensión, los médicos realizaron una evaluación exhaustiva para descartar otras causas. El examen físico no reveló hallazgos relevantes: el índice de masa corporal se mantuvo normal en 21.3 y no había signos clínicos que sugirieran hipertensión secundaria, como síndrome metabólico, soplos vasculares o enfermedades endocrinas.
Los estudios biológicos, que incluyeron pruebas de función renal, electrolitos séricos, glucosa en ayunas, perfil de lípidos, pruebas de función tiroidea y metanefrinas en orina, no mostraron anomalías significativas. Las exploraciones complementarias, como un electrocardiograma y una tomografía computarizada de cuello, tórax, abdomen y pelvis, también fueron normales. Después de consultar con el servicio de cardiología, se confirmó el diagnóstico: hipertensión arterial inducida por clozapina.
Dado que los síntomas psicóticos del paciente persistían y la relación entre el beneficio esperado y el riesgo asumido seguía siendo favorable, los médicos decidieron continuar el tratamiento con clozapina, pero bajo una estrecha monitorización clínica y de la presión arterial. La dosis se incrementó con cautela debido a la hipertensión persistente. Se implementó una estrategia de aumento más lento, junto con un control riguroso de la presión arterial y los signos vitales. Este enfoque permitió alcanzar una dosis de 300 mg al día, lo que se asoció con una reducción significativa de los síntomas psicóticos. Para controlar la hipertensión, se introdujo tratamiento antihipertensivo con nicardipina y rilmenidina, lo que logró normalizar la presión arterial.
Los casos publicados de hipertensión inducida por clozapina suelen describir un inicio temprano, dentro de las primeras semanas de tratamiento, con dosis que van desde 62.5 hasta 250 mg al día. Este patrón es consistente con lo ocurrido en este paciente, en quien la elevación de la presión arterial se observó durante los primeros días de tratamiento, cuando solo recibía 75 mg al día. Este hallazgo demuestra la importancia de controlar de cerca la presión arterial desde el momento en que una persona comienza a tomar clozapina, incluso con dosis bajas.
En este caso, según los autores Jabir, Salah-Eddine El, benfekrane, Hajar, Sudán, Jouhayna, Koualla, Souhaila, Najmi, Marouane, El Ghazouani, Fátima, Oneib, Bouchra, la hipertensión inducida por clozapina ocurrió en un varón de 26 años. Aunque algunos autores han reportado una asociación con el sexo femenino, la prevalencia es significativamente mayor en hombres. Un estudio demostró que el riesgo de hipertensión después de iniciar clozapina es el doble en sujetos masculinos que en femeninos. Este dato es relevante para que los médicos presten especial atención a los varones jóvenes que inician este tratamiento.
En los casos previamente documentados de hipertensión asociada a clozapina, las estrategias de manejo han incluido reducir la dosis, suspender el fármaco, iniciar terapia antihipertensiva o corregir factores contribuyentes como el potasio bajo en sangre. Sin embargo, en este caso, reducir o suspender la clozapina no era una opción viable debido al diagnóstico de esquizofrenia resistente al tratamiento y a los antecedentes de conducta suicida recurrente a pesar de múltiples ensayos con otros antipsicóticos.
Por lo tanto, los médicos optaron por introducir tratamiento antihipertensivo con nicardipina y rilmenidina, lo que resultó en un control efectivo de la presión arterial durante varios meses de seguimiento. Este caso demuestra la eficacia y seguridad potenciales de esta combinación antihipertensiva, lo cual es especialmente importante porque existen pocas guías sobre la elección o la duración óptima de la terapia antihipertensiva en este contexto.
El mecanismo preciso por el cual la clozapina induce hipertensión aún no se ha dilucidado por completo, pero existen varias hipótesis. Por un lado, el fármaco bloquea los receptores alfa-2 adrenérgicos, lo que podría prolongar la liberación de noradrenalina y causar una vasoconstricción sostenida. Por otro lado, su estructura química se parece a la de los antidepresivos tricíclicos, y bloquea la recaptación de noradrenalina, potenciando el efecto del sistema nervioso simpático.
También se ha descrito que la clozapina puede causar pérdida de potasio por el riñón, junto con retención de agua y sodio. En algunos pacientes, se han encontrado niveles elevados de catecolaminas en orina, lo que simula un cuadro de feocromocitoma, un tumor productor de hormonas que eleva la presión arterial. Otra hipótesis apunta al bloqueo del receptor D4 por parte de la clozapina, ya que se ha observado que los ratones sin este receptor desarrollan hipertensión por mecanismos relacionados con el sistema renina-angiotensina y el manejo renal del sodio.
