La dermatitis atópica (DA) es indistinguible de otras causas de dermatitis. En la infancia, la dificultad más común es distinguirla de la dermatitis seborreica (DS). Esta entidad no se observa con la misma frecuencia que hace una década. Tanto la DA como la DS están asociadas con la costra láctea (una hiperqueratosis de retención) que se encuentra en el vértice del cuero cabelludo. En individuos con DS, esta es grasosa y amarillenta, mientras que en individuos con DA es seca y con costras. Otras áreas de afectación en la DS son las áreas intertriginosas y el área del pañal; se puede observar eritema y una escama grasosa sobre las cejas y los lados de la nariz. En la DA, ocurre xerosis de la piel y prurito, características que no suelen estar presentes en la DS. Ambas condiciones deben distinguirse de la psoriasis. 

 

La sarna se manifiesta en la infancia o niñez como una erupción pruriginosa. Otros miembros de la familia suelen tener picazón, y los sitios primarios de afectación son áreas húmedas y cálidas. La erupción es polimorfa, con dermatitis, nódulos, urticaria y de 6 a 10 surcos. Las pústulas en las manos y los pies son casi diagnósticas de sarna en la infancia. La afectación facial es rara y no se presenta xerosis. 

 

La dermatitis de contacto alérgica por níquel en bebés y niños a veces es difícil de distinguir de la DA. Un área central de dermatitis en el pecho por broches de níquel en camisetas interiores o alrededor del ombligo por broches en pantalones vaqueros es útil para hacer el diagnóstico, aunque una erupción dermatítica puede ocurrir como una reacción en otras áreas, especialmente en los fosos antecubitales. La xerosis y la afectación facial están ausentes. La DA generalmente comienza antes que la dermatitis de contacto. 

 

Los bebés con picazón severa y dermatitis generalizada en el contexto de infecciones recurrentes deben ser investigados en busca de evidencia de una inmunodeficiencia. El fracaso en el crecimiento y las infecciones repetidas ayudan a distinguir la erupción de la DA. En el síndrome de Wiskott-Aldrich, el sangrado puede ser prominente debido a la trombocitopenia asociada. Un estudio de cohorte basado en la población dirigido por Schmitt J et al. sugirió una posible relación con el desarrollo de problemas de salud mental en pacientes que experimentaron eczema infantil y problemas de sueño concurrentes. [47] 

 

En niños mayores, el micosis fungoide (una forma de linfoma de células T) a menudo se presenta con parches hipopigmentados asociados con una dermatitis. Esta entidad está siendo reconocida con mayor frecuencia a medida que los médicos se vuelven más conscientes de la enfermedad, y a veces es difícil distinguirla de la DA. 

 

La tiña corporis generalmente se manifiesta como una sola lesión, pero el tratamiento inapropiado con esteroides puede causar una dermatitis generalizada. La afectación facial, la presencia de xerosis, la edad de aparición y un inicio temprano (en la DA) ayudan a distinguir entre las dos condiciones. 

 

Un informe describe lesiones localizadas de varicela que se desarrollan en una dermatitis infecciosa o inflamatoria preexistente; no se observó evidencia clara de varicela completa. Los autores sugieren que puede ser necesario realizar pruebas virales si se desarrollan lesiones vesiculares o ulcerativas dentro de una dermatitis preexistente. [48] 

 

Diagnósticos Diferenciales 

• Dermatitis de Contacto Alérgica 

• Inmunodeficiencia 

• Dermatitis de Contacto Irritativa 

• Liquen Simple Crónico 

• Molusco Contagioso con Dermatitis 

• Micosis Fungoide 

• Dermatitis Numular (Eczema Numular) 

• Psoriasis en Placas 

• Deficiencia Relativa de Zinc 

• Sarna 

• Dermatitis Seborreica 

• Tiña Corporis 

No se conoce ningún biomarcador para el diagnóstico de la dermatitis atópica (DA). Rara vez es necesario realizar pruebas de laboratorio. 

Un hisopo de piel infectada puede ayudar en el aislamiento de un organismo específico (por ejemplo, Staphylococcus o Streptococcus) y en la sensibilidad a los antibióticos. Las pruebas de alergia y radioalergosorbencia tienen poco valor. 

Un hisopo para la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) viral puede ayudar a identificar la superinfección con el virus del herpes simple e identificar un diagnóstico de eczema herpético. 

Un hemograma completo para la trombocitopenia ayuda a excluir el síndrome de Wiskott-Aldrich, y las pruebas para descartar otras inmunodeficiencias pueden ser útiles. Esto también ayuda a identificar la eosinofilia periférica, lo que puede ayudar a respaldar el diagnóstico. 

Un nivel sérico de IgE puede ser útil para respaldar el diagnóstico. 

Un raspado para excluir la tiña corporis ocasionalmente es útil. 

La dermatitis atópica (DA) es una afección cutánea pruriginosa de origen desconocido que generalmente comienza en la infancia temprana (se reconoce una variante de inicio en la edad adulta); se caracteriza por prurito, lesiones eccematosas, xerosis (piel seca) y liquenificación (engrosamiento de la piel y aumento de las marcas en la piel). 

 

La DA puede estar asociada con otras enfermedades atópicas (asociadas a inmunoglobulina E [IgE]) como reacciones alérgicas agudas a alimentos, asma, urticaria y rinitis alérgica. [8] La DA tiene una morbimortalidad enormemente significativa, y la incidencia y prevalencia parecen estar en aumento. Además, la DA es la primera enfermedad en presentarse en una serie de enfermedades alérgicas como la alergia alimentaria, el asma y la rinitis alérgica (en ese orden), provocando la teoría de la "marcha atópica", que sugiere que la DA temprana o grave y la sensibilización cutánea a alérgenos ambientales pueden llevar a enfermedades alérgicas posteriores en otras superficies de barrera epitelial (por ejemplo, tracto gastrointestinal o respiratorio). Esta hipótesis está respaldada por estudios transversales y longitudinales. [1] 

A pesar de los avances recientes en la comprensión de la genética de la dermatitis atópica (DA), la fisiopatología sigue estando mal definida. Se han propuesto dos hipótesis principales con respecto al desarrollo de la inflamación que conduce a la DA. La primera sugiere una disfunción inmunológica primaria que resulta en sensibilización de IgE, inflamación alérgica y una alteración secundaria de la barrera epitelial. La segunda propone un defecto primario en la barrera epitelial que lleva a una desregulación inmunológica secundaria y resulta en inflamación. 

 

En individuos sanos, existe un equilibrio entre importantes subconjuntos de células T (por ejemplo, Th1, Th2, Th17, Th22). La hipótesis de disfunción inmunológica primaria invoca un desequilibrio en los subconjuntos de células T, con predominio de las células Th2; esto resulta en la producción de citocinas tipo 2 como la interleucina (IL)-4, IL-5 e IL-13, lo que provoca un aumento de la IgE producida por células plasmáticas. Posteriormente, en personas con DA crónica, se ha demostrado que predominan las células Th1. Más recientemente, se ha descubierto que las células Th17 están elevadas en pacientes con DA. [9] Aunque se considera principalmente una enfermedad mediada por citocinas asociadas a células Th2, las contribuciones precisas de las respuestas de células Th1 y Th17 aún no se han definido completamente. 

 

Además del papel de las células T y B en la DA, otras células inmunológicas innatas también han sido implicadas en la patogénesis de la DA, incluyendo eosinófilos y mastocitos. [10, 11] Más recientemente, se ha demostrado que los basófilos y un tipo recién identificado de células inmunológicas innatas llamadas células linfoides innatas del grupo 2 (ILC2s) subyacen en la patogénesis de la DA. [12, 13, 14, 15, 16] Juntos, los basófilos y las ILC2s son fuentes críticas de las citocinas tipo 2 IL-4, IL-5 e IL-13. [12, 13] Además, parece que estas células están potencialmente reguladas por una familia de citocinas derivadas de células epiteliales y liberadas directamente por queratinocitos dañados, incluyendo la linfopoyetina estromal tímica (TSLP), IL-25 e IL-33. [17] En conjunto, estos estudios destacan un nuevo paradigma en el que, además de las células Th2 adaptativas clásicas, las células inmunológicas innatas tipo 2 juegan roles críticos en la etiología de la DA a través de interacciones con citocinas derivadas de la epidermis. 

 

En cuanto al picor asociado a la DA, se sabe que las células Th2 son fuentes significativas de la citocina inductora de picor o pruritógeno IL-31. [18] Los datos emergentes de ensayos clínicos indican que bloquear esta vía puede ser un mecanismo clave para tratar el picor atópico clínicamente. Además, un estudio de 2017 identificó que la señalización neuronal, en lugar de inmunológica, de las citocinas tipo 2 IL-4 e IL-13 regula críticamente el picor asociado a la DA. [19] De hecho, el bloqueador dual de IL-4 e IL-13, dupilumab, ha surgido como un tratamiento altamente efectivo para la DA, que recibió la aprobación de la FDA en marzo de 2017. Por lo tanto, bloquear las interacciones citoquina-nervio con terapias biológicas dirigidas ha surgido como una estrategia terapéutica novedosa en la DA. 

 

La hipótesis de disfunción de la barrera epidérmica sugiere que los pacientes con DA desarrollan la enfermedad como resultado de defectos en la barrera cutánea que permiten la entrada de antígenos, lo que resulta en la producción de citocinas inflamatorias. Algunos autores se preguntan si tales antígenos también pueden ser absorbidos desde el tracto gastrointestinal (por ejemplo, de alimentos) y/o los pulmones (por ejemplo, de ácaros del polvo). Xerosis e ictiosis son signos asociados conocidos en muchos pacientes con DA. Clínicamente, el 37-50% de las personas con ictiosis vulgar tienen enfermedad atópica y hasta el 37% de las personas con DA tienen evidencia clínica de ictiosis vulgar. Las mutaciones en el gen que codifica la filagrina, una proteína clave de la barrera epidérmica, causan ictiosis vulgar y son los factores de riesgo genéticos más fuertemente conocidos para el desarrollo de la DA. [20, 21] 

 

Además, las mutaciones en la filagrina están asociadas con DA de inicio temprano y con enfermedad de las vías respiratorias en el contexto de la DA. [22] Un mecanismo por el cual los defectos de la filagrina pueden influir en la inflamación es mediante la liberación de citocinas derivadas de células epiteliales, incluyendo TSLP, IL-25 e IL-33, que se sabe que se regulan al alza en el contexto de la DA. [23, 24, 25, 26] Se ha demostrado que el TSLP es un fuerte promotor de respuestas de basófilos e ILC2s en la piel, mientras que IL-25 e IL-33 elicitan preferentemente ILC2s. [12, 13, 16] Aunque la filagrina está fuertemente vinculada a la DA, las mutaciones se encuentran solo en el 30% de los pacientes europeos, lo que plantea la cuestión de si otras variantes genéticas también pueden ser responsables de algunos de los hallazgos en la patogénesis de la DA. De hecho, se ha demostrado que las variantes genéticas de TSLP interactúan con mutaciones en filagrina para influir en la persistencia de la enfermedad de la DA en los pacientes. [27] 

 

En la DA, se aumenta la pérdida transepidérmica de agua. Si la disfunción inmunológica primaria causa una ruptura secundaria de la barrera epitelial o si la ruptura primaria de la barrera epitelial causa una desregulación inmunológica secundaria que resulta en la enfermedad, sigue siendo desconocido. Sin embargo, dado el hecho de que la filagrina es fundamental para la integridad epitelial, ahora se cree que la pérdida de la función de la filagrina conduce a una mayor penetración transepidérmica de alérgenos ambientales, aumentando la inflamación y la sensibilidad y potencialmente conduciendo a la "marcha atópica". [28] 

Genética [29, 30] 

 

Una historia familiar de dermatitis atópica (DA) es común. El factor de riesgo genético más fuertemente conocido para el desarrollo de la DA es la presencia de una mutación de pérdida de función en la filagrina. Más recientemente, los estudios de asociación del genoma completo (GWAS) han identificado loci de susceptibilidad en 11q13.5 en poblaciones europeas, en 5q22.1 y 1q21.3 en la población china Han, y en 20q13.33 tanto en poblaciones chinas Han como alemanas. Un reciente metaanálisis de estudios GWAS en poblaciones europeas identificó los SNP rs479844 cerca de OVOL1, rs2164983 cerca de ACTL9, y rs2897442 en el intrón 8 de KIF3A. Muchos de estos loci contienen genes que codifican proteínas involucradas en la proliferación y diferenciación epidérmica o citocinas inflamatorias. 

 

Infección 

La piel de los pacientes con DA está colonizada por S. aureus. La infección clínica con S. aureus a menudo provoca un brote de DA, y se ha propuesto que S. aureus es una causa de DA al actuar como un superantígeno. De manera similar, la superinfección con el virus del herpes simple también puede llevar a un brote de la enfermedad y a una condición conocida como eczema herpético. 

 

Higiene 

La hipótesis de la higiene se plantea como una causa del aumento de la DA. Esto atribuye el aumento de la DA a una menor exposición a diversas infecciones infantiles y endotoxinas bacterianas. [31, 32] 

 

Clima 

Los brotes de DA ocurren en los extremos del clima. El calor se tolera mal, al igual que el frío extremo. Una atmósfera seca aumenta la xerosis. La exposición al sol mejora las lesiones, pero el sudor aumenta el prurito. Estos factores externos actúan como irritantes o alérgenos, estableciendo en última instancia una cascada inflamatoria. 

 

Antígenos alimentarios 

El papel de los antígenos alimentarios en la patogénesis de la DA es controvertido, tanto en la prevención de la DA como en la retirada de alimentos en personas con enfermedad establecida. Debido a la controversia sobre el papel de los alimentos en la DA, la mayoría de los médicos no eliminan alimentos de la dieta. Sin embargo, las reacciones agudas a los alimentos (urticaria y anafilaxia) son comunes en niños con DA. 

 

Probióticos [33] 

 

El papel de los probióticos en la dieta de los pacientes con DA sigue siendo controvertido. 

El picor constante y la pérdida de productividad en la vida adulta suponen una gran carga financiera. Varios estudios han informado que la carga financiera para las familias y el gobierno es similar a la del asma, la artritis y la diabetes mellitus. En los niños, la enfermedad causa una enorme carga psicológica para las familias y pérdida de días escolares. La alteración del sueño es común en los pacientes con DA, debido al picor constante. Los trastornos del sueño pueden tener un impacto significativo en la calidad de vida. La mortalidad debido a la DA es inusual. 

 

La erupción variceliforme de Kaposi (eczema herpético) es una complicación bien reconocida de la DA. Suele ocurrir con una infección primaria por herpes simple, pero también puede observarse con infecciones recurrentes. Las lesiones vesiculares suelen comenzar en áreas de eczema y se extienden rápidamente para involucrar todas las áreas eczematosas y piel sana. Las lesiones pueden infectarse secundariamente. Un tratamiento oportuno con aciclovir garantiza una relativa falta de morbilidad o mortalidad grave. 

 

Otra causa de la erupción variceliforme de Kaposi es la vacunación con vacuna contra la viruela para la prevención de la viruela, pero dado que esto ya no es obligatorio, los pacientes con DA no desarrollan las secuelas de la vacuna contra la viruela que se veía en el pasado. Por lo general, era contraída por el paciente a partir de la vacunación a sí mismos o a sus familiares cercanos. Esta condición tenía una alta tasa de mortalidad (hasta el 25%). En el actual contexto de amenazas de bioterrorismo, la vacunación puede volver a ser necesaria y los médicos deben estar al tanto de la vacuna contra la viruela en este contexto. 

 

Es importante destacar que la vacuna contra la varicela no conlleva el mismo riesgo que el herpes simple y la vacuna contra la viruela. 

 

La infección bacteriana con S. aureus o Streptococcus pyogenes no es infrecuente en el contexto de la DA. La piel de los pacientes con DA está colonizada por S. aureus. La colonización no implica una infección clínica, y los médicos solo deben tratar a los pacientes con infección clínica. La aparición de S. aureus resistente a la meticilina (MRSA) puede convertirse en un problema en el futuro para estos pacientes. Las lesiones eczematosas y ampollares en las palmas y plantas a menudo están infectadas con Streptococcus beta-hemolítico del grupo A. 

 

La urticaria y las reacciones anafilácticas agudas a los alimentos ocurren con mayor frecuencia en pacientes con DA. Los grupos de alimentos más comúnmente implicados incluyen cacahuetes, huevos, leche, soja, pescado y mariscos. En estudios en niños alérgicos a los cacahuetes, la gran mayoría eran atópicos. 

 

La alergia al látex y al níquel es más común en pacientes con DA que en la población general. 

 

De los pacientes con DA, el 30% desarrolla asma y el 35% tiene alergias nasales. 

La mayoría de los pacientes con esta condición cutánea experimentan mejorías, y esto puede ocurrir a cualquier edad. Aunque la frecuencia de la dermatitis atópica (DA) es tan alta como el 20% en la infancia, [37] es del 0.9% en adultos. Un tercio de los pacientes desarrolla rinitis alérgica, y otro tercio desarrolla asma. 

 

En un estudio longitudinal de 7157 niños y adolescentes con DA del Registro Electivo de Eccema Pediátrico, los investigadores encontraron que los síntomas de la DA de leve a moderada tienen tendencia a persistir hasta la adolescencia o incluso más allá. [38, 39, 40] 

 

Aproximadamente dos tercios de los pacientes fueron seguidos durante al menos 2 años y el resto durante al menos 5 años. Desde los 2 hasta los 26 años, más del 80% de los pacientes informaron seguir experimentando síntomas y/o utilizar medicamentos tópicos para controlarlos. Para los 20 años, aproximadamente la mitad de los pacientes había experimentado al menos un período de 6 meses sin síntomas ni necesidad de medicación. Vivir en estados del sur, tener un familiar con una enfermedad atópica y estar expuesto a polen, lana, mascotas, cigarrillos, humos, algunos alimentos o bebidas, y jabones/detergentes se asociaron con síntomas persistentes. [38, 39, 40] 

Los pacientes con dermatitis atópica (DA) generalmente no requieren terapia de emergencia, pero pueden visitar el departamento de emergencias para el tratamiento de brotes agudos causados por el eczema herpético e infecciones bacterianas. 

Dependiendo del clima, los pacientes suelen beneficiarse de baños tibios de 5 minutos seguidos de la aplicación de un humectante como la vaselina blanca. Baños frecuentes con la adición de aceites emulsionantes (1 tapa añadida al agua del baño tibio) durante 5-10 minutos hidratan la piel. El aceite mantiene el agua en la piel y evita la evaporación al entorno exterior. En los bebés, 3 veces al día no es una gran carga; en adultos, una o dos veces al día suele ser todo lo que se puede lograr. Deje el cuerpo húmedo después del baño. 

 

Aconseje a los pacientes que apliquen un emoliente (humectante) como la vaselina o Aquaphor por todo el cuerpo mientras estén mojados, para sellar la humedad y permitir que el agua sea absorbida a través de la capa córnea. La pomada se extiende bien sobre la piel mojada. El ingrediente activo debe aplicarse antes del emoliente. Emolientes más nuevos como Atopiclair y Mimyx se han promocionado como teniendo resultados superiores, pero son costosos y necesitan una mayor evaluación. 

Los corticosteroides tópicos son actualmente la piedra angular del tratamiento. En asociación con la hidratación, las respuestas han sido excelentes. 

Se prefieren las bases de pomada, especialmente en entornos secos. 

La terapia inicial consiste en polvo de hidrocortisona al 1% en una base de pomada aplicada 2 veces al día en lesiones en la cara y pliegues. 

Una pomada de esteroides de fuerza media (triamcinolona o valerato de betametasona) se aplica 2 veces al día en lesiones del tronco hasta que las lesiones eczematosas desaparezcan. 

Los esteroides se suspenden cuando las lesiones desaparecen y se reanudan cuando aparecen nuevas lesiones. 

Los brotes pueden estar asociados con cambios estacionales, estrés, actividad, infección estafilocócica o alergia de contacto. 

La alergia de contacto es rara pero representa un número creciente de brotes. Estos se ven principalmente con la hidrocortisona. 

Los resultados de un estudio de los Países Bajos de Haeck et al sugieren que el uso de corticosteroides tópicos para la DA en los párpados y la región periorbitaria es seguro en lo que respecta a la inducción de glaucoma o cataratas. 

Como régimen de mantenimiento, el polvo de hidrocortisona al 1.25% en Acid Mantle, utilizado de manera difusa como emoliente a base de esteroides, es efectivo y seguro durante períodos más largos (por ejemplo, meses) para prevenir brotes agudos además de usar esteroides de clase superior para tratar los brotes agudos rápidamente. 

El tacrolimús (FK506 tópico) es un inmunomodulador que actúa como un inhibidor de la calcineurina. Los estudios han demostrado excelentes resultados en comparación con el placebo y la hidrocortisona al 1%. Ocurre poca absorción. Puede ocurrir una sensación de ardor después de la aplicación, pero esto se puede minimizar aplicando el medicamento solo cuando la piel esté seca. La sensación de ardor generalmente desaparece en 2-3 días. El tacrolimús está disponible en 2 concentraciones, 0.1% para adultos y 0.03% para niños, aunque algunas autoridades suelen utilizar rutinariamente la preparación al 0.1% en niños. El tacrolimús es una pomada e está indicado para la DA moderada a grave. Está indicado para niños mayores de 2 años. 

 

El pimecrolimus al 1% también es un inmunomodulador e inhibidor de la calcineurina. Es más efectivo que el placebo. El pimecrolimus se produce en una base de crema para su uso dos veces al día; está indicado para la DA leve en personas mayores de 2 años y es particularmente útil en la cara. 

 

En los Estados Unidos, en 2006 se emitió una advertencia en caja negra basada en investigaciones que mostraron un aumento en la malignidad asociada con los inhibidores de la calcineurina. Mientras se investigan más estos reclamos, es probable que el medicamento solo se use como se indica (es decir, para la DA en personas mayores de 2 años y solo cuando la terapia de primera línea haya fallado). 

 

Estos agentes son mucho más caros que los corticosteroides y solo deben usarse como terapia de segunda línea. 

 

El omalizumab es un anticuerpo monoclonal que bloquea la función de la IgE. Informes de casos sugieren que puede ser una terapia efectiva para la DA; sin embargo, un ensayo controlado aleatorio reciente y controlado con placebo no demostró mejoría en el curso clínico. 

Terapia anti-IL-4Ra (dupilumab) 

El dupilumab es un anticuerpo monoclonal que inhibe la señalización de la interleucina (IL)-4 e IL-13 al bloquear el IL-4Ra compartido y demostró eficacia en ensayos clínicos de fase 2. Fue aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) en 2017 para adultos con dermatitis atópica moderada a grave que no se controla adecuadamente con terapias tópicas recetadas o cuando esas terapias no son aconsejables. En 2019, esta indicación se amplió para incluir a adolescentes de 12 años o más, y en 2020 para incluir a niños de tan solo 6 años. Se administra como una inyección subcutánea cada 2 semanas. 

 

La aprobación de dupilumab se basó en ensayos clínicos que investigaron dupilumab como monoterapia (SOLO 1 y SOLO 2) y en administración concomitante con corticosteroides tópicos (CHRONOS). Los resultados de los ensayos SOLO 1 (n=671) y SOLO 2 (n=708) mostraron que entre el 36-38% de los pacientes que recibieron dupilumab tenían puntuaciones de 0 o 1 (clara o casi clara) en la escala de Evaluación Global del Investigador en comparación con el placebo (8-10%) (P< .001). Además, se informó una mejora del 75% o más desde el inicio hasta la semana 16 en el Índice de Área y Severidad del Eczema (EASI) en significativamente más pacientes que recibieron cada régimen de dupilumab que en pacientes que recibieron placebo (P< .001). 

 

Resultados del ensayo de fase 3 (LIBERTY AD PEDS; n = 367) en niños de 6-11 años mostraron que el 75% de los que tomaron dupilumab más corticosteroides tópicos lograron EASI-75 a las 16 semanas en comparación con el 26-28% de los niños que usaban solo corticosteroides tópicos (P< .001). 

 

Dada su eficacia sin precedentes, el dupilumab está surgiendo como una terapia de primera línea para la dermatitis atópica moderada a grave. 

 

Antagonista de IL-13 (tralokinumab) 

 

Tralokinumab (Adbry) es un anticuerpo monoclonal que inhibe las citoquinas IL-13, lo que finalmente previene la liberación de citoquinas, quimiocinas e IgE. Este antagonista de IL-13 fue aprobado por la FDA para el tratamiento de la dermatitis atópica moderada a grave en adultos cuya enfermedad no se controla adecuadamente con terapias tópicas o cuando esas terapias no son aconsejables. 

 

Aprobación basada en los ensayos de fase 3, ECZTRA 1, 2 y 3, que evaluaron la eficacia de tralokinumab en 1934 adultos con dermatitis atópica moderada a grave que no estaban adecuadamente controlados con medicamentos tópicos. Los ensayos ECZTRA 1 y 2 estudiaron tralokinumab como monoterapia durante 52 semanas, y ECZTRA 3 estudió tralokinumab en combinación con corticosteroides tópicos durante 32 semanas. 

 

A la semana 16 en los ensayos ECZTRA 1 y 2, el 16% y el 21% de los pacientes tratados con tralokinumab 300 mg SC cada dos semanas lograron piel clara o casi clara (Evaluación Global del Investigador [IGA] 0 o 1) en comparación con placebo (7% y 9%). En el mismo grupo tratado, el 25% y el 33% de los pacientes tuvieron una mejora de al menos el 75% en el Índice de Área y Severidad del Eczema (EASI-75) en comparación con placebo (13% y 10%). En la semana 52 en los ensayos ECZTRA 1 y 2, el 51% y el 60% de los pacientes tratados que respondieron en la semana 16 mantuvieron una IGA 0 o 1. Además, el 60% y el 57% de esos pacientes mantuvieron un EASI-75. 

 

En el ensayo ECZTRA 3, los pacientes tratados con tralokinumab en combinación con corticosteroides tópicos también obtuvieron resultados superiores a los del placebo para lograr una IGA 0 o 1 y EASI-75. 

 

Terapia anti-IL-33 (ANB020) 

La IL-33 es una citoquina derivada de las células epiteliales que promueve respuestas de citoquinas tipo 2 aguas abajo al actuar sobre múltiples tipos celulares, incluidas las células Th2, basófilos e ILC2s. Un estudio pequeño de fase 2a de 2017 que utilizó un anticuerpo terapéutico anti-IL-33 (ANB020) demostró resultados prometedores en términos de EASI tan temprano como en el día 15. Sin embargo, se requieren ensayos aleatorizados más grandes para determinar completamente la eficacia de este medicamento. 

 

Inhibidores de la Janus kinasa (JAK) 

Múltiples citoquinas proinflamatorias, incluidas las citoquinas tipo 2, dependen de la vía de señalización JAK-STAT para mediar sus efectos. Por lo tanto, además del bloqueo de los receptores de citoquinas, se han realizado ensayos clínicos tanto con inhibidores de JAK orales como tópicos. En apoyo del efecto antipruriginoso directo de los inhibidores de JAK, un estudio de 2017 identificó que la señalización neuronal JAK1 regula críticamente el picor asociado a la DA en ratones, independientemente de cualquier efecto en el sistema inmunológico. Por lo tanto, estos estudios pueden explicar por qué los inhibidores de JAK están demostrando propiedades anti-picazón tan únicas en los ensayos clínicos. 

 

Ruxolitinib tópico 

El primer inhibidor de JAK tópico, la crema tópica de ruxolitinib al 1.5% (Opzelura), recibió la aprobación de la FDA para el tratamiento a corto y largo plazo no continuo de la dermatitis atópica leve a moderada en adultos y adolescentes no inmunocomprometidos cuya enfermedad no se controla adecuadamente con otras terapias tópicas recetadas o cuando esas terapias no son aconsejables. Significativamente, más pacientes lograron el éxito en la Semana 8 según la Evaluación Global del Investigador usando crema de ruxolitinib (0.75% o 1.5%) en comparación con crema de vehículo (P < 0.0001). 

 

Upadacitinib 

El inhibidor selectivo de JAK1 oral upadacitinib (Rinvoq) fue aprobado por la FDA para el tratamiento de la dermatitis atópica moderada a grave en pacientes de ≥12 años cuya enfermedad no se controla adecuadamente con otros productos medicinales sistémicos, incluidos los biológicos, o que no pueden usar dichas terapias. 

 

La aprobación se basó en 3 ensayos de fase 3 a doble ciego (Measure Up 1; Measure Up 2; AD Up), donde se aleatorizaron a 2584 pacientes de ≥12 años con dermatitis atópica moderada a grave que eran candidatos para terapia sistémica para recibir upadacitinib 15mg y 30mg PO una vez al día. En Measure Up 1 y 2, se evaluó upadacitinib como monoterapia; en AD Up, se evaluó upadacitinib en combinación con corticosteroides tópicos. 

 

Los objetivos coprimarios para todos los ensayos fueron la proporción de pacientes que lograron al menos una mejora del 75% en el Índice de Severidad del Área de Eczema (EASI 75) y una Evaluación Global del Investigador validada para la Dermatitis Atópica (vIGA-AD) de clara o casi clara (0/1) en la semana 16. 

 

Los resultados de los ensayos Measure Up 1 y Measure Up 2 mostraron un mayor número de pacientes tratados con upadacitinib 15 mg y 30 mg que lograron EASI 75 y vIGA-AD 0/1 en la semana 16 en comparación con placebo. Los pacientes tratados con upadacitinib cumplieron con los criterios de valoración secundarios, incluido EASI 90, EASI 100 y al menos una mejora de 4 puntos en la Escala Numérica de Picazón Más Severa (NRS) en la semana 16. El grupo tratado con upadacitinib informó una reducción del picor tan temprano como el Día 2. 

 

En el ensayo AD Up, el 65% y el 77% de los pacientes tratados con upadacitinib 15mg y 30mg más corticosteroides tópicos lograron vIGA-AD 0/1 y EASI 75 en la semana 16 en comparación con el 26% en el grupo de placebo más corticosteroides tópicos. 

 

La mayoría de los efectos adversos observados fueron leves a moderados, y las tasas de infecciones graves fueron bajas en general. Se requiere monitoreo para efectos adversos a largo plazo, especialmente en relación con la seguridad a largo plazo del JAK inhibición, como la posible interferencia con la respuesta inmune a las infecciones. 

 

Fototerapia 

La terapia con luz ultravioleta (UV) es otra opción de tratamiento eficaz para la dermatitis atópica. La radiación UVB de banda estrecha es el tratamiento de elección para la DA en niños, y es adecuada para adultos que no responden a la terapia tópica y/o emoliente. 

 

Terapia sistémica en la dermatitis atópica 

La terapia sistémica es necesaria en casos de dermatitis atópica grave que no responde a las terapias tópicas. Las opciones incluyen: 

 

Inmunosupresores sistémicos 

Los inmunosupresores sistémicos como el metotrexato, la azatioprina y el micofenolato mofetil se utilizan a menudo en pacientes con dermatitis atópica moderada a grave que no responden a la terapia tópica y fototerapia. Se usan con precaución debido a su perfil de efectos secundarios. 

 

Ciclosporina 

La ciclosporina es un inmunosupresor más potente y se ha utilizado con éxito para el tratamiento a corto plazo de la dermatitis atópica grave y refractaria. La ciclosporina generalmente se prescribe durante un período limitado para inducir una remisión y luego se suspende o se reduce a la dosis mínima efectiva. Sin embargo, debido a su perfil de efectos secundarios, se recomienda un monitoreo cercano durante su uso. 

 

Mofetil micofenolato 

El micofenolato mofetil, un agente inmunosupresor utilizado comúnmente en trasplantes de órganos sólidos, ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la dermatitis atópica en estudios pequeños. Sin embargo, su uso en esta indicación es off-label y requiere una consideración cuidadosa de los riesgos y beneficios. 

El control de los desencadenantes conocidos y la atención a la hidratación de la piel son esenciales en la prevención de los brotes de dermatitis atópica. Algunas pautas adicionales incluyen: 

• Usar ropa de algodón suelta y transpirable. 

• Evitar telas y detergentes irritantes. 

• Mantener las uñas cortas y limpias para evitar el rascado excesivo. 

• Evitar baños muy calientes y largos, y usar jabones suaves y sin fragancia. 

• Aplicar humectantes regularmente, especialmente después de los baños. 

• Evitar factores desencadenantes conocidos, como alérgenos y irritantes. 

Nota importante: Este es solo un resumen general y no sustituye el consejo de un profesional de la salud. Se recomienda que los pacientes consulten a su médico para obtener un plan de tratamiento específico y personalizado para su condición.