La formación de coágulos en el sistema venoso, especialmente en las piernas, es considerada la tercera causa de muerte cardiovascular en el mundo.
Conversamos con el doctor Antonio Orraca Gotay, cardiólogo y miembro de la Junta Directiva de la Sociedad Puertorriqueña de Cardiología, quien nos explica los beneficios y contras del tratamiento con anticoagulantes. Además, nos habla de alternativas para el diagnóstico de la Trombosis Venosa Profunda (TVP) y las complicaciones como el desarrollo de embolias pulmonares.
“Hasta 50 %, quizás más de estos coágulos que se forman en la pierna, pudiesen migrar y dar paso a embolias pulmonares”, asegura Orraca.
Investigaciones previas y los expertos concuerdan en que las embolias pulmonares y la TVP son la tercera causa de muerte cardiovascular, más común en el mundo. Seguido de los derrames cerebrales e infartos. La TVP se produce cuando se forman coágulos de sangre en las venas principales, impidiendo el flujo sanguíneo normal y que el corazón presente deficiencia.
Se estima que la tasa de mortalidad por casos de TVP está “cerca de 300 a 400 mil muertes al año, y no es porque el paciente no responda al tratamiento, sino porque no se trata de la forma que se debe tratar”, afirma el experto.
Embolia pulmonar: los anticoagulantes y trombolíticos
En el caso que el trombo (coágulo) migre hacía los pulmones, los pacientes presentan otros tipos de síntomas: . A esto se le conoce como embolia pulmonar: “podría haber taquicardia, aumento en la frecuencia cardíaca, falta de aire, náuseas, mareo, entre otros problemas. La gama de síntomas y signos es variable de paciente a paciente”, explica el doctor Orraca. Agrega que esta es una de las afecciones más comunes que surgen de las complicaciones de la TVP.
Cuando el paciente llega a sala de emergencias, presenta dolor en el pecho, le cuesta respirar, y en los exámenes de rigor, se le confirma un coágulo que está obstruyendo el funcionamiento del sistema respiratorio. En este caso el procedimiento varía.
“Lo primero que tenemos que hacer con ese paciente, es ver cómo está hemodinámicamente, cómo están sus presiones”, explica el experto, agrega que en ese escenario el procedimiento normal de los médicos consiste en hacer rápidamente un sonograma del corazón.
Aclara Orraca que en este caso, se presenta obstrucción del ventrículo derecho, el cual bombea sangre a través de la arteria pulmonar, y puede tener un coágulo lo suficientemente grande que compromete el área derecha del corazón.
“El paciente se puede poner hemodinámicamente inestable presentando todos los síntomas: falta de aire y dolor en el pecho. Para evitar que siga colapsando la hemodinámica, y que se vaya a restar cardiorrespiratoriamente, muchas veces sí están indicados el uso de trombolíticos sistémicos”, explica.
Es allí cuando se hacen necesarios procedimientos como el uso de catéteres, los cuales van a ingresar en el torrente venoso y extraer el coágulo: “por lo general lo que se usan son los trombolíticos sistémicos. También se puede usar y por medio de catéteres llegar a la arteria pulmonar, e inyectar trombolíticos locales en el área, reduciendo los riesgos de sangrado”, aclara.
Trombosis Venosa Profunda y Trombosis Superficial
Ahora bien, es imperativo tener claridad sobre la diferencia entre una trombosis venosa profunda (TVP) y una trombosis venosa superficial (TVS), porque asimismo, se determinan el diagnóstico y los tipos de tratamientos: “como bien dice la palabra, la diferencia está en la superficie y es importante reconocer una de la otra porque el manejo es bien distinto”, afirma Orraca.
Agrega que “las complicaciones asociadas a una TVP, dígase una embolia pulmonar, o problemas vasculares crónicos de la extremidad asociados a ese coágulo, a esa trombosis, son mucho más severas y peligrosas que la posibilidad de complicaciones asociado a una trombosis de vena superficial”, especifica.
Sintomatología de la TVP y la TVS
Dentro de las diferencias particulares entre una y otra, se puede apreciar que algunos algunos pacientes no podrían tener síntomas específicos: “en la mayor parte de los casos, estos pacientes al tener un bloqueo del retorno venoso de la pierna, pudiesen experimentar hinchazón de la extremidad, aumento en la circunferencia cuando uno compara ambas extremidades, dolor, enrojecimiento, adormecimiento, son los síntomas más reportados de la TVP”, aclara.
Es decir, en la TVS se puede presentar dolor, pero no obstrucción directa y los coágulos tienden a desvanecerse por sí solos.
El diagnóstico y la detección
Es un tema imperativo para investigadores y médicos el establecer un diagnóstico sobre las patologías evitando ser invasivos durante las evaluaciones al paciente. Diferentes son las alternativas que se han logrado desarrollar para dicho fin, hablamos de: radioterapia, D Dímero, ultrasonido, y las variadas maneras de tratamiento para evitar complicaciones.
Durante el examen que realiza el especialista, las probabilidades son condicionantes para la formulación del tratamiento: “uno determina por qué vía se va a hacer estudio, se usa un sistema de puntos que aunque parece no muy estratégico, ha sido bien validado en muchas investigaciones y con base en ese sistema hemos podido clasificar a los pacientes entre una probabilidad”, comenta.
La evaluación de la probabilidad y la categorización de la misma, representa el éxito del tratamiento. Estas probabilidades se establecen entre baja, moderada, como determinante de TVP: “aquellos pacientes de probabilidad baja a intermedio, muchas veces con hacer una prueba de D dímero en sala de emergencias, uno puede con mucha sensibilidad excluir el diagnóstico y buscar otras posibles etiologías de esta presentación”, aclara.
Qué es el D Dímero, y su aplicación en la TVP
El D Dímero, es una prueba de sangre que se puede aplicar en cualquier sala de emergencias y el resultado es relativamente rápido. Esta prueba es muy sensitiva, por lo cual hace falta tener mucho cuidado al momento de interpretar los resultados: “Si hay un coágulo, es bien probable que salga positivo sobre el 99 % de sensibilidad. Ahora, no es muy específico, podemos tener un D Dímero positivo y no necesariamente quiere decir que el paciente tiene un coágulo, así que si nos sale negativo, uno puede tranquilamente descartar el diagnóstico”, afirma.
Ultrasonido para confirmar resultados del D Dímero
El ultrasonido es un procedimiento cómodo para el paciente, en el cual no se expone a radiación. Además, es muy útil en el diagnóstico de la patología y está al acceso de los pacientes.
“De salir positivo el D Dímero, uno tiene que confirmar el diagnóstico y usualmente lo que utilizamos es la prueba de Ultrasonido. Se hace un sonograma de la extremidad buscando ese coágulo y las características que usualmente no vemos, en donde la vena no puede comprimirse en esa área, entre otras características sonográficas que nos dan el diagnóstico con mucha certeza”, afirma.
Los anticoagulantes y catéteres en el manejo de TVP
El tratamiento por excelencia para la TVP es el uso de anticoagulantes, los cuales están enfocados en igualar la viscosidad de la sangre para evitar la formación de coágulos, pero cuando estos se presentan, lo que busca el medicamento es estabilizar la sangre en el cuerpo, y poco a poco lo va disolviendo en el organismo.
“Los anticoagulantes, como sabemos, al licuar la sangre, al inhibir esa cascada de coagulación, pone al paciente en un riesgo más alto de sangrado…, cada vez que vamos a considerar lo que es la anticoagulación para el paciente, tenemos que tomar en cuenta cuál es el riesgo que tiene de sangrar, y sopesar riesgos y beneficios”, enfatiza.
Los catéteres y su aplicación en la TVP
Estos son usados cuando no se puede anticoagular al paciente, o porque se presentó un fallo en la anticoagulación, incluso porque el paciente ha sangrado: “entendemos que es demasiado alto el riesgo de que el paciente sangre”, comenta.
Por lo general, los especialistas buscan mantenerse al margen de la intervención quirúrgica para la extracción de los coágulos, y esto es debido a que: “cuanto más invasivo uno se pone, más probabilidad hay de posibles complicaciones o problemas asociados a la misma intervención”, aclara Orraca.
Sin embargo, es importante destacar que la aplicación de este tratamiento busca que el paciente no tenga cuadros complicados y evitar la intervención. Además que se ve beneficiado porque la recuperación es mucho más rápida. Claro está, hay excepciones o características determinadas para el uso de los catéteres.
“Si entendemos que hay un coágulo lo suficientemente grande en una localización particular, bastante proximal que está obstruyendo el retorno de sangre de esa extremidad, y pudiese estar poniendo en riesgo de amputación a la extremidad. En estos casos, hay instrucciones que por medio de catéteres pueden entrar por la vena y aspirar ese coágulo, o inyectar trombolíticos, que a diferencia de la anticoagulación van dirigidos a desintegrar ese coágulo”, explica.
Trombolíticos y su característica de uso
Según las investigaciones, el uso de trombolíticos es específicamente para un paciente con una embolia pulmonar que está hemodinámicamente inestable: “el sonograma del corazón nos dice que ese ventrículo derecho está bien incómodo y que está funcionando mal por la embolia, y algunos marcadores como son las enzimas del corazón, el probnp… Son los que más utilizamos para llegar a ese manejo”. concluye.
Claro está, cabe mencionar que en dado caso que no se presente inestabilidad hemodinámica, el manejo preferencial sigue siendo la anticoagulación.
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