La paciente tenía antecedentes médicos significativos, incluyendo miocardiopatía no isquémica debido a hipertensión y consumo de polisustancias.
La literatura médica describe el caso de una mujer de 51 años se presentó en el hospital con quejas de dolor en las extremidades inferiores y una erupción cutánea que había progresado durante el último mes.
Antecedentes significativos
La paciente tenía antecedentes médicos significativos, incluyendo miocardiopatía no isquémica debido a hipertensión y consumo de polisustancias, insuficiencia cardiaca congestiva con una fracción de eyección reducida del 30-35%, complicada por un trombo apical del ventrículo izquierdo e infartos cardioembólicos múltiples, trombosis venosa profunda, enfermedad vascular periférica y celulitis por Staphylococcus aureus resistente a meticilina.
La medicación actual de la paciente incluía carvedilol, furosemida, hidroxizina, losartán, espironolactona y warfarina, esta última iniciada un mes antes de la presentación para tratar el trombo apical del ventrículo izquierdo. A pesar de estos complicados antecedentes médicos, la paciente estaba vitalmente estable en el momento de la presentación.
Exploración física
En la exploración física, se identificó una erupción cutánea bien delimitada, violácea, no pruriginosa, localizada en las extremidades inferiores bilaterales. Dada la alta sospecha de una erupción cutánea inducida por fármacos, se suspendió la warfarina y se inició heparina subcutánea de bajo peso molecular (HBPM) como alternativa anticoagulante.
Los resultados de laboratorio revelaron hallazgos relevantes, y la ecografía descartó trombosis venosa profunda en las extremidades inferiores. Una biopsia cutánea confirmó la presencia de una vasculitis leucocitoclástica cutánea de pequeño vaso, subtipo urticarial, con un infiltrado inflamatorio neutrofílico perivascular predominante.
Evolución médica
La erupción comenzó a mejorar dos días después de la interrupción de la warfarina y casi se resolvió por completo al cuarto día, sin necesidad de iniciar corticosteroides. Seis semanas después de la hospitalización, la paciente presentaba una resolución completa de la erupción sin recurrencias ni eventos tromboembólicos adicionales.
Dado el diagnóstico de vasculitis leucocitoclástica cutánea de pequeño vaso inducida por warfarina, se decidió no reanudar este tratamiento. Sin embargo, debido a la persistencia del trombo apical del ventrículo izquierdo, se consideró necesaria la anticoagulación. A pesar del miedo de la paciente a las agujas, se le administró apixabán como alternativa a la HBPM, con una buena respuesta clínica y sin eventos adversos significativos durante el seguimiento.
Vasculitis leucocitoclástica cutánea de pequeño vaso
La vasculitis leucocitoclástica cutánea de pequeño vaso es una complicación poco común asociada al tratamiento con warfarina, según los criterios diagnósticos del Colegio Americano de Reumatología. Estos criterios incluyen púrpura palpable, erupción maculopapular, y confirmación histopatológica mediante biopsia.
La vasculitis leucocitoclástica cutánea de pequeño vaso, inducida por warfarina, se manifiesta inicialmente como hemorragias asintomáticas que evolucionan hacia púrpura palpable, principalmente en áreas dependientes del cuerpo. El tiempo de aparición varía entre una y tres semanas desde el inicio del tratamiento con warfarina.
El manejo terapéutico implica la suspensión del fármaco causante y la adición de antiinflamatorios, antihistamínicos, corticosteroides o inmunosupresores, dependiendo de la gravedad. Sin embargo, la complicación surge en pacientes con condiciones concomitantes que requieren el uso continuo de warfarina.
La necrosis cutánea inducida por warfarina, otro efecto secundario infrecuente, se diferencia de la vasculitis leucocitoclástica cutánea de pequeño vaso por su aparición temprana y características histopatológicas. La pronta identificación es esencial para un tratamiento adecuado.
Riesgos de la warfarina
Aunque la warfarina es el agente preferido en pacientes con trombo del VI, aquellos con vasculitis leucocitoclástica cutánea de pequeño vaso alto riesgo tromboembólico plantean un desafío. Estudios sugieren que los anticoagulantes de acción directa (DOAC) pueden ser una alternativa eficaz, reduciendo el riesgo de ictus y hemorragias.
La American Heart Association, en su actualización de 2022, respalda el uso de DOAC como opción razonable frente a la warfarina en pacientes con trombo del VI tras infarto de miocardio y miocardiopatías. Este enfoque puede mejorar la sintomatología en pacientes con vasculitis leucocitoclástica cutánea de pequeño vaso y comorbilidades que limitan el uso de warfarina.
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