Meses antes, el paciente se presentó en urgencias con síntomas similares que determinaron hipercalcemia y la presencia de una masa mediastínica.
Paciente de 70 años aproximadamente, con antecedentes de hipertensión y enfermedad renal crónica en estadío no aclarado, se presentó en el centro médico con debilidad generalizada, fatiga y confusión leve que había iniciado una semana antes.
Previamente, había presentado un cuadro sintomatológico similar, por el que también acudió a urgencias. En esa ocasión el paciente fue diagnosticado con hipercalcemia y una masa mediastínica (adenoma) que desencadenó una serie de intervenciones médicas y quirúrgicas.
En la reciente visita hospitalaria, el paciente tenía 37°C de temperatura corporal, frecuencia cardíaca de 90 latidos/min, presión arterial 175/106 mmHg y saturación de oxígeno 99% en aire ambiente.
En la exploración física no se palpaba ninguna masa en el cuello y las exploraciones cardiovascular, respiratoria y abdominal eran normales. Estaba despierto, confuso y orientado sólo hacia sí mismo, con temblor de las extremidades superiores bilateralmente. La función motora y sensorial era normal.
El electrocardiograma mostró un intervalo QT acortado de 324 ms con hipertrofia ventricular izquierda y ensanchamiento del QRS. La radiografía de tórax, la tomografía computarizada cerebral sin contraste y la ecografía tiroidea fueron normales. La TC de cuello y tórax sin contraste mostró una masa alargada posterior al lóbulo izquierdo del tiroides de 4,2×3,5×6,6 cm.
La masa descendía hacia el mediastino superior y medial provocando una desviación traqueal y colindaba con el arco de la aorta. Una gammagrafía paratiroidea de medicina nuclear reveló evidencia gammagráfica de adenoma paratiroideo en el surco traqueoesofágico izquierdo.
El paciente fue tratada con fluidos IV, una dosis de ácido zoledrónico 4 mg IV, 4 dosis de calcitonina 4 UI/kg IM, cinacalcet 30 mg oral dos veces al día, furosemida 40 mg IV diaria y una sesión de hemodiálisis intermitente. Posteriormente, el calcio sérico se corrigió hasta un nivel de 10,8 mg/dL.
Se administró a la paciente una dosis oral única de vitamina D 50 000 UI para la profilaxis del síndrome del hueso hambriento antes de una movilización paratiroidea mediastínica y toracoscópica derecha combinada asistida por robot con paratiroidectomía cervical. La histopatología fue compatible con un adenoma paratiroideo de aproximadamente 16 g de peso.
Complicaciones postoperatorias
Tras el procedimiento, el paciente presentó un neumotórax derecho y un pequeño derrame paraneumónico que se resolvieron con una sonda pleural. Antes de la intervención, la voz del paciente era normal; sin embargo, desarrolló hipofonía postoperatoria con ronquera.
Se le practicó una laringoscopia con fibra óptica que mostró una paresia de la cuerda vocal izquierda en posición paramediana, y se le remitió para una posible medialización de las cuerdas vocales.
Se programó su seguimiento en atención primaria, otorrinolaringología para medialización de cuerdas vocales, cirugía endocrina y logopedia. Lamentablemente, reingresó en el hospital 1 mes después con insuficiencia renal aguda crónica e hipercalcemia (calcio 19,3 mg/dL, calcio ionizado 2,0 mmol/L, PTHi 3 pg/mL), que probablemente fue iatrogénica debido a la suplementación para su síndrome de huesos hambrientos y a la resolución pasada de su trastorno metabólico.
Se suspendieron la vitamina D y el calcio. Tras el tratamiento con fluidos intravenosos, el calcio se normalizó y la función renal mejoró. En el seguimiento, una semana después del alta, sus niveles de vitamina D y calcio seguían siendo normales.
Hipercalcemia y su impacto en la alteración mental de los pacientes
La masa del paciente estaba ubicada en el mediastino, y se llevó a cabo una aspiración con aguja fina (AAF) antes de su llegada a nuestro hospital para obtener un diagnóstico preoperatorio definitivo. En situaciones no usuales o complicadas, no se recomienda ni se realiza la PAAF de la paratiroides si se sospecha un carcinoma, dado el riesgo potencial de diseminación, hematoma y paratiromatosis.
Las manifestaciones clínicas asociadas a la hipercalcemia abarcan desde alteraciones en el estado mental, debilidad generalizada, nefrolitiasis y lesiones renales, hasta una disminución en la densidad ósea, fracturas y cambios en el ECG, como el acortamiento del intervalo QT.
Para abordar la hipercalcemia aguda y severa, se implementan estrategias terapéuticas que incluyen la administración de líquidos isotónicos por vía intravenosa con solución salina normal, bifosfonatos intravenosos, calcitonina y furosemida una vez que el paciente ha alcanzado un estado adecuado de volumen.
Se subraya que la paratiroidectomía constituye el tratamiento definitivo para el adenoma paratiroideo secretor de PTH.
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