A pesar de que la pieza metálica se alojó en el lóbulo frontal, no se evidenciaron daños en la arteria carótida, las arterias cerebrales anteriores ni los nervios olfativos.
Un hombre de 30 años, trabajador de construcción, acudió al hospital con pérdida de visión y hemorragia del ojo izquierdo, tras un accidente ocurrido en su lugar de trabajo. El paciente utilizaba una pistola de clavos sin llevar gafas protectoras, cuando la pistola se disparó accidentalmente sobre su ojo izquierdo.
Sus signos vitales al llegar a urgencias eran estables, y no presentaba lesiones adicionales a la hinchazón del ojo afectado, dolor de cabeza y las heridas correspondientes.
Se le suministró una inyección antitetánica, antibióticos de amplio espectro por vía intravenosa y medicación anticonvulsiva.
Durante la exploración ocular, fue evidente una proptosis ocular (movimiento hacia delante de los ojos con respecto a su posición normal en la cuenca del ojo) izquierda, con heridas lacerantes en el canto lateral, y la visión era sin percepción de luz (NPL). Además, había un hematoma periorbitario izquierda, una extensa hemorragia subconjuntival y quemosis (irritación), prolapso del tejido uveal del lado temporal del globo ocular e hifema total (presencia de sangre en el área frontal del ojo) que impedía ver la pupila.
La radiografía simple de cráneo mostró un clavo que había penetrado en el techo orbitario izquierdo. El clavo, de 3,2 cm, estaba alojado en el lóbulo frontal del cerebro, según reveló la tomografía computarizada (TC) simple. También había hemorragias subdurales y subaracnoideas en la región frontotemporal izquierda que se extendían a la región parietal izquierda. Había fracturas del techo y del suelo de la órbita izquierda.
El paciente fue referido con el equipo de neurocirugía y se le practicó una craneotomía bicoronal de urgencia, para extraer el cuerpo extraño intracraneal. Intraoperatoriamente, se observó que el clavo había penetrado en el parénquima de los lóbulos frontales bilaterales del cerebro.
El techo orbitario izquierdo estaba fragmentado con trozos óseos que atravesaban la duramadre y el parénquima cerebral. Sin embargo, la arteria carótida interna izquierda, las arterias cerebrales anteriores y los nervios olfativos no estaban lesionados. El clavo se extrajo con éxito como una sola pieza, y no hubo hemorragia activa tras la extracción del clavo.
La cirugía fue seguida inmediatamente por el examen del ojo izquierdo bajo anestesia, así como la reparación escleral y del párpado. Intraoperatoriamente, se produjo una extrusión extensa del tejido vítreo y uveal y del cristalino a través de la herida de la laceración escleral, que medía 10 mm verticalmente y se extendía 17 mm posteriormente.
Se realizó un rastreo exhaustivo de la herida hasta donde fue posible, explorando las partes superior y superonasal del globo ocular, sin detectar ninguna otra laceración. Se procedió a retirar el tejido extruido y no viable del globo, y se cerró la herida escleral utilizando suturas absorbibles de calibre 7/0. No obstante, la proptosis severa, causada por el edema retroorbitario, dificultó la aproximación del canto lateral gravemente macerado.
Tras la operación, el paciente recibió tratamiento en la unidad de cuidados intensivos con ceftriaxona intravenosa, metronidazol y anticonvulsivos. Se evitó la fuga de líquido cefalorraquídeo y la hemorragia activa. Se aplicó una cámara de humedad para prevenir la queratopatía por exposición debido a la proptosis y al lagoftalmos, con curas diarias del ojo izquierdo. Fue extubado al día siguiente y se recuperó sin déficit neurológico.
Tras cinco días, fue dado de alta. A pesar de mejoras en la proptosis y el lagoftalmos, su visión en el ojo izquierdo seguía siendo NPL. En la siguiente consulta oftalmológica una semana después, se observaron reducciones significativas en la proptosis y la quemosis, y se planificó una reconstrucción del canto lateral. Se le aconsejó usar gafas protectoras y tomar precauciones monoculares, pero lamentablemente, se perdió el seguimiento del paciente cuando regresó a su país para continuar el tratamiento.
Este tipo de lesiones son infrecuentes, y solo representan el 0,4% de los traumatismos craneoencefálicos. Por otro lado, el traumatismo craneoencefálico penetrante transorbital (TOPI) es aún menos frecuente, ya que representa el 24% de los traumatismos craneoencefálicos penetrantes en adultos y el 45% en niños.
Aunque poco frecuente, el TOPI puede causar graves discapacidades neurológicas y oftalmológicas. Presentamos aquí un caso de accidente laboral que provocó una lesión ocular perforante y un cuerpo extraño intracraneal por una pistola de clavos.
El TOPI tiende a producirse en varones jóvenes, lo que conlleva un alto riesgo de ceguera. Tres vías comunes por las que se produce el TOPI son el canal óptico, la fisura orbitaria superior y el techo orbitario, siendo el techo orbitario, delgado y frágil, la vía más frecuente, que da lugar a una contusión del lóbulo frontal. Además, son causadas principalmente por heridas de misil, heridas de bala y heridas de metralla. Las lesiones no provocadas por misiles suelen ser causadas por objetos afilados a alta velocidad, especialmente materiales metálicos como tijeras, destornilladores, cuchillos o incluso palos de madera.
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